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参考資料 (196 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_44232.html |
| 出典情報 | ストレスチェック制度等のメンタルヘルス対策に関する検討会（第7回 10／10）《厚生労働省》 |
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様式第６号の３(第52条の21関係)(表面)
心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書
労働
保険
番号
80501
元号
年
7:平成
9:令和
→
対象年
元号
年分
検査実施年月
事業の
種 類
年
月
7:平成
9:令和
→
事業場の名称
事業場の
所在地
郵便番号(
)
電話
(
)
在籍労働者数
人
検査を実施した者
1:事業場選任の産業医
2:事業場所属の医師(１以外の医師に限る。)、
保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉
士又は公認心理師
3:外部委託先の医師、保健師、歯科医師、看
護師、精神保健福祉士又は公認心理師
検査を受けた
労働者数
人
面接指導
を実施した医師
1:事業場選任の産業医
2:事業場所属の医師（１以外の医師に限
る。）
3:外部委託先の医師
面接指導を
受けた労働者数
人
集団ごとの分析の
実施の有無
1:検査結果の集団ごとの分析を行った
2:検査結果の集団ごとの分析を行っていない
産
業
医
氏 名
所属機関の
名称及び所在地
年
月
日
受 付 印
事業者職氏名
労働基準監督署長殿
196
心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書
労働
保険
番号
80501
元号
年
7:平成
9:令和
→
対象年
元号
年分
検査実施年月
事業の
種 類
年
月
7:平成
9:令和
→
事業場の名称
事業場の
所在地
郵便番号(
)
電話
(
)
在籍労働者数
人
検査を実施した者
1:事業場選任の産業医
2:事業場所属の医師(１以外の医師に限る。)、
保健師、歯科医師、看護師、精神保健福祉
士又は公認心理師
3:外部委託先の医師、保健師、歯科医師、看
護師、精神保健福祉士又は公認心理師
検査を受けた
労働者数
人
面接指導
を実施した医師
1:事業場選任の産業医
2:事業場所属の医師（１以外の医師に限
る。）
3:外部委託先の医師
面接指導を
受けた労働者数
人
集団ごとの分析の
実施の有無
1:検査結果の集団ごとの分析を行った
2:検査結果の集団ごとの分析を行っていない
産
業
医
氏 名
所属機関の
名称及び所在地
年
月
日
受 付 印
事業者職氏名
労働基準監督署長殿
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