様式第６号の３（第52条の21関係)(裏面）
備考
１

□□□で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学的文字･イメージ読取
装置（ＯＣＩＲ）で直接読み取りを行うので、この用紙は汚したり、穴をあけたり、必要以上に折り
曲げたりしないこと。

２

記入すべき事項のない欄及び記入枠は、空欄のままとすること。

３

記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、枠からはみ出さないように大きめのアラビア数字
で明瞭に記入すること。

４

「対象年」の欄は、報告対象とした心理的な負担の程度を把握するための検査（以下「検査」とい
う。）の実施年を記入すること。

５

１年を通し順次検査を実施した場合、その期間内の検査の実施状況をまとめて報告すること。この
場合、「検査実施年月」の欄には、報告日に最も近い検査実施年月を記入すること。

６

「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によって記入すること。

７

「在籍労働者数」の欄は、検査実施年月の末日現在の常時使用する労働者数を記入すること。

８

「検査を実施した者」の欄は、労働安全衛生法第66条の10第１項の規定により検査を実施した医師
等について該当する番号を記入すること。検査を実施した者が２名以上あるときは、代表者について
記入すること。選択肢２の「事業場所属の医師（１以外の医師に限る。）」には、同じ企業内の他の
事業場所属の医師が含まれること。選択肢３の「外部委託先」には、健康診断機関や外部専門機関が
含まれること。

９

「検査を受けた労働者数」の欄は、報告対象期間内に検査を受けた労働者の実人数を記入すること
とし、複数回検査を受けた労働者がいる場合は、１名として数えて、記入すること。

10

「面接指導を実施した医師」の欄は、労働安全衛生法第66条の10第３項の規定により面接指導を実
施した医師について、該当する番号を記入すること。

11

「面接指導を受けた労働者数」の欄は、労働安全衛生規則第52条の15の規定により医師等が面接指
導を受けることが必要と認めたもののうち、申出をして実際に医師による面接指導を受けた者の数を
記入すること。

12

「集団ごとの分析の実施の有無」の欄は、労働安全衛生規則第52条の14の規定に基づき検査結果の
集団ごとの分析の実施の有無について、該当する番号を記入すること。

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