＜具体例・様式例＞
本報告書および意見書は、労働安全衛生規則の規定（事業者はストレスチェック結果に基づき申し出があり面接指導を行った場合、その
結果の記録を作成し、これを 5 年間保存すること。
）に基づく面接指導の結果の記録に該当するものです。プライバシーに留意して、医
療情報を加工して記載し事業者に提出しましょう。

面接指導結果報告書 及び 事後措置に係る意見書（例）
面接指導結果報告書
対象者

所属

氏名

男・女

年齢

歳

勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）
（ストレスチェック結果）
A.ストレスの要因
B.心身の自覚症状
C.周囲の支援

心理的な負担の状況

その他の心身の状況
面
接
医
師
判
定

0．所見なし

（医学的所見に関する特記事項）
点
点
点

1．所見あり（

）

0．措置不要
1．要保健指導
2．要経過観察
3．要再面接（時期：
4．現病治療継続 又は 医療機関紹介

本人への指導区分
※複数選択可

（その他特記事項）

）

就業上の措置に係る意見書
就業区分

0．通常勤務

1．就業制限・配慮

2．要休業
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外

0．特に指示なし

就
業
上
の
措
置

労働時間
1．時間外労働の制限
の短縮
（考えられるもの
2．時間外労働の禁止
に○）

時間／月まで

6．その他

3．就業時間を制限
時
分 ～

労働時間以外
の項目

主要項目

5．就業の禁止（休暇・休養の指示）

時

分

a. 就業場所の変更 b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換

e. その他

1）
（考えられるものに○
2）
を付け、措置の内容を
具体的に記述）

3）

措置期間

日・

週 ・ 月

又は

年

月

日～

年

月

日

職場環境の改善に
関する意見
医療機関への
受診配慮等
その他
（連絡事項等）

医師の所属先

年
医師氏名

-149
82 -

月

日（実施年月日）

印