Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
925

54歳

男

2021年7月7日

2021年7月28日

FC3661

1回目

腎臓病、肝臓病、精神科通院中

急性心不全疑い

多臓器不全
926

927

76歳

77歳

女

男

2021年6月21日

2021年7月29日

2021年7月27日

2021年8月2日

不明

FC5947

2回目

1回目

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
急性心不全

死亡時画像診断 評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

多臓器機能不全症候群

不明

糖尿病、糖尿病性腎症4期、高血圧、僧帽弁狭窄
症、閉塞性動脈硬化症、下肢潰瘍、慢性心不全

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

血液検査
血球貪食症候群

血球貪食性リンパ組織球症

慢性心不全の急性増悪

状態悪化

評価不能

不明

γ

不明

評価不能

心不全、在宅酸素あり
79歳

男

2021年7月30日

2021年7月31日

FD1945

2回目

※他要因の可能性の有無の項に、「慢性心不全」、
「慢性閉塞性肺疾患」、「糖尿病」と記載あり。

不明

不明

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
予診票の留意点は無かったとされているが、血球貪食症
候群を発症後、原因となり得る疾患に関して、どのような
検討がなされたか不明であり、情報不足であると判断す
る。

γ
γ

※～12/16から変更なし。

有（慢性心不全
の急性増悪）

γ

（～8/25の情報に基づく）

928

コメント

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

不明

評価不能

有（慢性心不
全、慢性閉塞性
肺疾患、糖尿
病)

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

慢性心不全やCOPD、糖尿病の基礎疾患がある患者でワ
クチン接種翌日に体調不良をきたし死亡しています。体調
不良に関する情報が不足していますので死亡との因果関
係を判断することは困難ですが、ワクチン接種が体調不
良をきたした可能性は否定できないと考えます。

929

89歳

男

2021年7月28日

2021年7月29日

FC9909

1回目

基礎疾患：心不全（重篤）
併用薬：カロナール200mg、フェブリク10mg、ガスモ
チン5mg、ネキシウム10mg
介護度：５

発熱を系基礎とした重症心不全増
悪の可能性

状態悪化

（～10/22の情報に基づく）

930

931

932

933

85歳

85歳

80歳

71歳

女

男

男

女

2021年7月14日

2021年7月8日

2021年7月6日

2021年6月8日

2021年7月27日

2021年8月1日

2021年7月14日

不明
→2021年6月25
日

FC8736

FD0889

FC3661

不明

1回目

2回目

1回目

1回目

（～10/1の情報
に基づく）

γ

評価不能
※～12/16から変更なし。

資料番号
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
予診票の留意点は無かったとされているが、血球貪食症
候群を発症後、原因となり得る疾患に関して、どのような
検討がなされたか不明であり、情報不足であると判断す
る。

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

慢性心不全やCOPD、糖尿病の基礎疾患がある患者でワ
クチン接種翌日に体調不良をきたし死亡しています。体調
不良に関する情報が不足していますので死亡との因果関
係を判断することは困難ですが、ワクチン接種が体調不
良をきたした可能性は否定できないと考えます。
※～1/20から変更なし。

γ

評価不能
※～1/20から変更なし。

（～11/12の情報
に基づく）

陳旧性脳梗塞後遺症（歩行障害、左片側アテトー
ゼ）、認知症、高血圧症、高コレステロール血症、骨
粗鬆症
肺水腫
併用薬：ルネスタ、ドネペジル塩酸塩、グラマリー
ル、シロスタゾール、エゼチミブ、バセドキシフェン、
アジルバ、ランドセン、ナイキサン、レバミピド

肺水腫

高血圧症、認知症、心房細動
併用薬：ワーファリン、アムロジピン、カンデサルタン 不明
既往歴：くも膜下出血（59歳）

不明

無

有（心不全）

コメント

※～1/20から変更なし。

※～12/16から変更なし。
不明
→胸部CT（胸水
あり）、胸部レント
ゲン（胸水あり）、
採血、COVID19 評価不能
抗原検査陰性

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

消化管出血（胃十二指腸潰瘍から
の出血）

関節リウマチ（2000年頃から）、シェーグレン症候群
（2000年から）、M蛋白血症、気管支肺炎疑い（5/28
～）、変形性膝関節症、心不全、汎血球減少
不明
併用薬：メトトレキサート、フォリアミン15mg、レボフロ →急性腎不全
キサシン、ビソプロロー
ル
（～10/1の情報に基づく）

出血性十二指腸潰瘍

急性腎障害

不明

評価不能

血液検査、胸部
レントゲン

評価不能

胃カメラ

評価不能

血液検査、CT

評価不能

有（不明）

無

無

不明

γ

γ
γ

β

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

γ
γ

β

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

934

935

79歳

59歳

男

男

不明

不明

不明（接種18日
後）

不明（接種2日
後）

不明

不明

2回目

1回目

糖尿病、軽いCOPD（喫煙者）
糖尿病の薬を服用

高血圧

細菌性肺炎

心筋白色変化

細菌性肺炎

心筋虚血

不明

不明

解剖

不明

不明

不明

γ
γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
患者背景や経過の詳細などが得られておらず、ワクチン
と死亡の因果関係は評価できない。

γ
γ

※～12/16から変更なし。

936

60歳代

女

不明
→2021年6月11
日
（～10/1の情報
に基づく）

不明
→2021年6月17
日
（～10/1の情報
に基づく）

不明
不明
→FA5765 →2回目

高血圧、C型肝炎

（～10/1の （～10/1の
（～10/1の情報に基づく）
情報に基 情報に基
づく）
づく）

くも膜下出血

不明
→CT

不明
→評価不能

（～10/1の情報
に基づく）

（～10/1の情報
に基づく）

くも膜下出血

不明

120

γ

患者背景や経過に関する情報がなく、ワクチン接種と死
亡の因果関係を評価することはできない。
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
患者背景や経過の詳細などが得られておらず、ワクチン
と死亡の因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

γ

患者背景や経過に関する情報がなく、ワクチン接種と死
亡の因果関係を評価することはできない。
※～1/20から変更なし。

症例No