Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

391

74歳

女

2021年6月18日

2021年6月21日

FC3661

2回目

不明

不明

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント

患者背景も死亡に至った経緯も不明であり、ワクチンと死
亡の因果関係は評価できない。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

γ

※～12/16から変更なし。

392

81歳

男

2021年5月29日

2021年5月29日

EY0779

1回目

インフルエンザワクチンの接種（詳細は不明）

入浴中の溺死

溺死

採血・CT

評価不能

無

不明

発熱については
関連性あり、そ
の他の症状に 不明
ついては関連
は不明。

γ

意識消失発作があったとあるが、詳細情報は得られてお
らず、溺死に至った経緯は不明である。ワクチンと死亡の
因果関係は評価不能である。

393

394
※No.154と
同一症例に
つき、No.154
に統合。

395

92歳

男

2021年6月18日

2021年6月20日

EY0779

2回目

81歳
→82歳
（～7/21 男
の情報
に基づ
く）

2021年5月18日

87歳

2021年6月19日

男

2021年5月21日

ET3674

1回目

397

91歳

83歳

女

男

無
→認知症
併用薬：メマンチン塩酸塩
アレルギー歴はなし。

老衰

マラスムス

γ

γ

不整脈

不明

評価不能

有(4年前に原因
不明の心肺停
止からの蘇生
歴あり)

嘔吐物による窒息

窒息

頭部、胸腹部
CT、血液検査

評価不能

有（嘔吐物によ
る窒息した可能
性が高いと思わ
れる）

γ

不明

γ

意識消失発作があったとあるが、詳細情報は得られてお
らず、溺死に至った経緯は不明である。ワクチンと死亡の
因果関係は評価不能である。
※～1/20から変更なし。

γ

※～12/16から変更なし。

不整脈発作

資料番号
患者背景も死亡に至った経緯も不明であり、ワクチンと死
亡の因果関係は評価できない。

患者背景も死亡に至った経緯も不明であり、ワクチンと死
亡の因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

（～7/21の情報に基づく）

2021年6月22日

FA2453

1回目

不明
→FA2453
396

無

コメント

※～1/20から変更なし。

※～12/16から変更なし。
患者背景も死亡に至った経緯も不明であり、ワクチンと死
亡の因果関係は評価できない。

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

2021年6月19日

2021年5月15日

2021年6月19日

2021年6月13日

(～10/1の
情報に基
づく）

EX3617

1回目

基礎疾患：脳梗塞、パーキンソン症候群、糖尿病、
顔面神経麻痺
内服：バイアスピリン、ジャヌビア、メコバラミン

既往歴：高血圧、狭心症など
併用薬：クロピドグレル、エディロール、トアラセット、
クエン酸第一鉄Na、ニコランジル
胸部大動脈解離
アレルギー歴なし。

評価不能
→関連なし
大動脈解離

CT
(～10/1の情報
に基づく）

(～10/1の情報に基づく）

1回目

基礎疾患：慢性心不全、維持透析（週3回）、糖尿病
（40歳頃から）、閉塞性動脈硬化症、変形性腰椎症
（2012年頃から）、低血圧、脳梗塞、脂質異常症、逆
流性食道炎、めまい、胃潰瘍、高リン血症、不眠、便
秘、腰痛、副甲状腺機能亢進症、カルニチン欠乏、
鉄欠乏、腎性貧血
併用薬（定期処方2021/5/31）：ペンレステープ
18mg、ドプスOD錠200mg、リズミック錠10mg、エクア
錠50mg、クロピドグレル錠75mg「SANIK」、ロスバス
不明
タチン錠5mg「DSEP」、ランソプラゾールOD錠15mg
「サワイ」、セロクラール錠20mg、プロマックD錠75、
アーチスト錠1.25mg、アルファロールカプセル
0.25ug、ホスレノールOD錠250mg、ハルシオン錠
0.25mg、アローゼン0.5g、芍薬甘草湯2.5g、ロキソニ
ン錠60mg、ロカルトロール、エルカルチン、フェジン、
ダルベポエチン

不明

不明

評価不能

有（慢性心不
全）

救急搬送時の検査では異常を認めなかったと報告されて
おり、死因は不明である。ワクチンと死亡の因果関係は評
価不能である。

γ

※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

経過からは慢性心不全の増悪と推察される。慢性心不全
の増悪とワクチン接種との関連は肯定も否定もできない。

救急搬送時の検査では異常を認めなかったと報告されて
おり、死因は不明である。ワクチンと死亡の因果関係は評
価不能である。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

経過からは慢性心不全の増悪と推察される。慢性心不全
の増悪とワクチン接種との関連は肯定も否定もできない。
※～1/20から変更なし。

(～10/1の情報に基づく）

心筋梗塞
398

85歳

男

2021年6月8日

2021年6月19日

EY5423

1回目

心臓疾患、バイアスピリン服用中

心筋梗塞又は心筋炎

検死、血液検査

評価不能

有（心筋梗塞）

γ

心筋炎

評価不能

有（基礎疾患、
突然発症のエピ
ソードから、肺
塞栓の可能性
有り。その他転
倒による脳出血
や心臓疾患な
ど可能性がある
と考えてます）

評価不能

有（陳旧性心筋
梗塞に伴う急性
心不全）

※

1回目
399

400

401

84歳

68歳

84歳

女

女

男

2021年6月14日

2021年6月10日

2021年6月20日

2021年6月21日

2021年6月13日

2021年6月21日

FA2453

不明

FA7812

※「症状の 慢性肺血栓性肺高血圧症で在宅酸素療法中、抗凝
概要」には 固薬（エリキュース）内服中、2020年7月に施設入所 不明
2回目接種 後は病状安定
と記載あ
り。

2回目

1回目

陳旧性心筋梗塞

予診表では、腎臓病、血が止まりにくい病気、その
他（認知症）にチェック有り。透析中。

基礎疾患の急性増悪

不明

不明

状態悪化

不明

不明

解剖、血液検査

血液検査、CT

54

評価不能

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

転倒時の状況や死亡に至った経緯の情報がなく、ワクチ
ンと死亡の因果関係は評価できない。検査所見などの情
報もなく、報告者が推測する外傷性脳出血や心疾患が生
じた可能性を裏付ける情報は得られていない。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

γ
γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

転倒時の状況や死亡に至った経緯の情報がなく、ワクチ
ンと死亡の因果関係は評価できない。検査所見などの情
報もなく、報告者が推測する外傷性脳出血や心疾患が生
じた可能性を裏付ける情報は得られていない。
※～1/20から変更なし。

γ
γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

症例No