事象の経過は以下の通りであった：

2022/11/05 15:15、隣接市の新型コロナウイルスワクチン接種会場
から心肺蘇生患者の救急搬送を当院救命救急センターにて受け入れ
た。到着時、心肺停止状態で、心電図波形は心静止であった。心肺蘇
生を継続し、ルート確保のうえ、アドレナリン 1mg を投与し、挿管
管理を実施した。アドレナリン 1mg を計 8 回投与するも反応はなく、
同日午後 3 時 58 分死亡確認。死亡時画像診断を実施し、高度肺うっ
血像を認めた。剖検は実施されなかったが、死亡時画像診断のみ実
施された。病理解剖は実施せず。

救急隊から推定体重 110kg との情報があった。以前のかかりつけ医
からの情報で、既往として、高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群
があった。当院救急搬送時の所見としては、高度肥満があり、皮膚お
よび粘膜病変は認めなかった。接種会場での状況について、ワクチ
ン接種前から呼吸苦があったとの情報と急変時に泡沫状血痰があっ
たとの情報があり、急性心不全を死因とした。

他要因（他の疾患等）の可能性は評価不能であった。

報告医師は以下の通りコメントした：

死亡とワクチンとの因果関係は不詳。

2022/12/05 現在、アナフィラキシーのブライトン分類に必要な身体
所見は呼吸困難のみ（皮膚、粘膜所見なし、消化器症状なし、確認で
きる循環器症状なし）と報告された。

ブライトン分類は Grade 4 であった。

経過中のバイタルサイン：SpO2 50－60%（RA）
。

その他、体動などで把握困難であった。

検査値等について調査：搬送先の病院でＢＮＰ高値、トロポニン陰
性であると聞いた。

看護記録に「嘔気」とあり、報告者はその通りに記載したが、ふり返
って考えると明らかな血痰であり、気管から出ていた可能性が高い。

患者も嘔気を訴えていなかった。

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