Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

335

65歳

男

2021年5月26日

不明

EX3617

1回目

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

多臓器不全

多臓器機能不全症候群

細菌性肺炎による敗血症

敗血症

心室細動

心室細動

人工透析中

評価不能

不明

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

337

338

31歳

87歳

93歳

男

女

女

2021年5月19日

2021年5月18日

2021年5月31日

2021年5月29日

2021年5月28日

2021年6月1日

（～8/4の
情報に基
づく）
不明

EY2173

2回目

1回目

1回目

3月頃より、動悸等、不整脈の疑いがあった。

不明

高血圧、帯状疱疹後神経痛で治療中
アミトリプチリン塩酸塩（トリプタノール、2020/6/1か
ら）と酸化マグネシウム（マグミット、2019/5/7から）
を服用（ワクチン接種の2週間以内）

排便性ショックによる急性循環不全 循環虚脱

不明
→急性循環不全疑い

不明

不明

不明

不明

不明
→評価不能
循環虚脱

不明
（～7/7の情報
に基づく）

（～7/7の情報に基づく）
（～7/21の情報に基づく）

339

340

341

79歳

100歳

98歳

女

男

女

70歳代
→74歳
342

2021年5月20日

2021年5月下旬
→2021年5月20
日

2021年5月24日

不明
→2021年5月23
日

不明

不明→
EX3617

（～10/22
（～10/22の情報 （～10/22の情報 の情報に
に基づく）
に基づく）
基づく）

2021年5月27日

2021年6月3日

1回目

EY5420

1回目

1回目

不明

特別養護老人ホームの入居者、（要介護度４、ALD
自立度B2）、脳梗塞後遺症あり。加齢による栄養障 老衰
害（低蛋白血症・貧血・浮腫）。摂種3日目に嘔吐・チ →老衰に伴う誤嚥
アノーゼ、摂取4日目呼吸停止、死亡確認。
（～10/22の情報に基づく）
（～10/22の情報に基づく）

不明

不明

不明

不明

不明
→有（急性循環
不全など）

不明
（～8/25の情報
に基づく）

2回目

女

2021年5月31日

不明

不明

不明

不明

EX3617

1回目

4日前から排便なし

窒息

ワクチン接種の2週間以内にその他の薬剤（製品不
明）を服用

うっ血性心不全
→現病悪化の疑い

γ

γ

γ

※～12/16から変更なし。
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

資料番号
経過の詳細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関
係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

γ
γ

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

誤嚥

不明

不明

不明

不明

評価不能

無

（～8/25の情報
に基づく）

2021年6月7日

γ

（コメント無し）

評価に用いた報告内容注2
コメント

マラスムス

マラスムス

イレウス発症による吐瀉物で窒息

γ

（～7/7の情報
に基づく）

不明
不明
→2021年6月3日 →2021年6月3日

（～8/25 男
の情報
に基づ
く）

83歳

大動脈解離

アルツハイマー型認知症、心不全、コミュニケーショ
老衰
ン障害（老衰）

肺がん、子宮筋腫、高血圧、うつ病、逆流性食道
炎、心機能の低下
343

急性大動脈解離

経過の詳細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関
係は評価できない。
※～12/16から変更なし。

不明
→EY2173
336

コメント

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

状態悪化

不明
→有（以前より
心機能の低下
が指摘されてお
り、時々労作時
の呼吸苦など
不明
があった。ワク
→関連なし
チン接種が契
機となった可能
（～7/21の情報 性はあるものの
に基づく）
現病が偶然悪
化したと考える
ほうが合理的と
思われる。）

不明

（～7/21の情報に基づく）

（～8/4の情報に基づく）

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～7/21の情報
に基づく）

344

82歳

男

不明
→2021年5月21
日
（～7/21の情報
に基づく）

不明（接種後約 不明
10日）
→EY5420
→2021年6月1日
1回目
（～7/21の
（～7/21の情報 情報に基
に基づく）
づく）

不明
→くも膜下出血（60歳前に発症し、現在は治療を受
けておらず状態は良かった）、脳動脈瘤
（～7/21の情報に基づく）

不明
→くも膜下出血、破裂性脳動脈瘤

くも膜下出血

不明
不明

（～7/21の情報
に基づく）

（～7/21の情報に基づく）
破裂性脳動脈瘤

48

不明

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

症例No