Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

52歳

男

2021年8月16日

2021年8月18日

FF3622

2回目

脳梗塞

脳梗塞

注：～12月3日の合同部会資料では、「無」を「→7月
7日に吐血と黒色便あり、出血性ショックの状態で救
急搬送。」と誤記載。

1079

1080

73歳

54歳

男

男

2021年7月28日

2021年8月11日

2021年7月28日

2021年8月17日
→2021年8月14
日

FE8162

2回目

糖尿病、前立腺がん

2回目

神経科：てんかん、強迫神経症
内科：高血圧、高脂血症

（～9/10の情報
に基づく）

1081

1082

85歳

96歳

女

男

2021年6月28日

2021年7月12日

2021年7月18日

2021年7月15日

不明

EW0203

2回目

2回目

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

頭部CT(右大脳
半球に広範な脳
梗塞増と納付酒
造あり)、心電図、
評価不能
血液検査

有（脳梗塞）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

（～10/1の情報
に基づく）

急性心不全

急性心不全

不明（諸検査を実施中のため、現在
詳細は不明）
FD0889

因果関係
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

無
→7月7日に吐血と黒色便あり、出血性ショックの状
態で救急搬送。
1078

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

※「血栓症（血栓塞栓症を含む。）
（血小板減少症を伴うものに限
る。）」疑いとして報告

高血圧、肺線維症
併用薬：プレドニン、ミコンビ、カルバゾクロムスルホ 急性虚血性心筋梗塞
ン

認知症、肺線維症（在宅酸素療法）、脳梗塞後遺
症、食道裂孔ヘルニア、逆流性食道炎、慢性気管支
炎、貧血、心性浮腫
併用薬：ランソプラゾール、クエチアピン、テオフィリ
心室細動
ン、葉酸（フォリアミン）、フロセミド
アレルギー歴なし

不明

解剖（肺・下肢に
血栓あり）
評価不能
（～9/10の情報
に基づく）

急性心筋梗塞

不明

評価不能

有（糖尿病、前
立腺がん）

γ

有（解剖後の検
査中のため、詳
細は不明・検索
中）

γ

不明

γ

不明
→評価不能
心室細動

明らかな基礎疾患がなく、脳梗塞発症のリスクは比較的
低かったと考えられ、ワクチン接種が関与した可能性を完
全に否定することはできず、更なる情報の収集と病態の
解析を要する。

γ

※～12/16から変更なし。

不明

不明

コメント

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

不明

不明
（～11/12の情
報に基づく）

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

コメント
資料番号
明らかな基礎疾患がなく、脳梗塞発症のリスクは比較的
低かったと考えられ、ワクチン接種が関与した可能性を完
全に否定することはできず、更なる情報の収集と病態の
解析を要する。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～11/12の情報に基づく）

1083

70歳代

不明
→男 2021年7月（日付
不明）
（～ →2021年7月28
11/1 日
2の
情報 （～11/12の情報
に基 に基づく）
づく）

2021年8月（接種
不明
約10日後）
→FE8206
→2021年8月10
日
（～11/12
の情報に
（～11/12の情報
基づく）
に基づく）

1回目

透析患者、肺がん、高血圧、高尿酸血症、狭心症、
不眠の既往。
ピラゾロン薬へのアレルギー。
安定剤を服用。併用薬には、アムロジピン、ニフェジ
ピン、アロプリノール、タケキャブ、ゼンアスピリン、
サイレース、デパス、ブロチゾラムがあった。
患者は一人暮らし。警察より接種医療機関に、自宅 不明
にて死亡していたことの知らせがあった。月に1～2
回接種医療機関を受診していた。これ以上の詳細は
不明。

不明

不明

評価不能

不明

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～12/3の情報に基づく（集計・専門家評価対象期
間（～11/14）後に報告された内容））

1084

85歳

男

2021年7月11日

2021年7月12日

FD0889

2回目

前立腺がん（内分泌療養中）

心臓突然死

心突然死

不明

評価不能

無

γ

85才男性、前立腺がんで内分泌治療中コミナティ2回目投
与の翌日、心突然死。がんの病状やコミナティ投与前の
状態に関する情報、事象発現後の検査結果等がない状
況から判断するのは困難と考える。

γ

※～12/16から変更なし。

1085

42歳

男

2021年8月9日

2021年8月11日

EY0583

2回目

てんかんの既往があり、発作自体はよくあり外来で
内服加療を受けていた。
接種後2週間以内にフェニトイン（アレビアチン）、クロ
バザム（マイスタン）とゾニサミドを服薬。
心室性不整脈の疑い
アレルギー歴はなし。

心室性不整脈

（～9/10の情報に基づく）

1086

82歳

男

2021年6月4日

2021年6月25日

FA5829

1回目

死亡時画像診断
（頭蓋内出血・肺
炎・気胸・胸水貯
留なし、腎盂腎炎
も否定）、解剖（マ
評価不能
クロ所見に異常
なし）

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

85才男性、前立腺がんで内分泌治療中コミナティ2回目投
与の翌日、心突然死。がんの病状やコミナティ投与前の
状態に関する情報、事象発現後の検査結果等がない状
況から判断するのは困難と考える。
※～1/20から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～9/10の情報
に基づく）

無
接種当日から発熱が生じ、その後も37～37.5℃の発
熱が持続して呼吸困難も出現したために11日に受
間質性肺炎
診。

間質性肺疾患

胸部レントゲン

評価不能

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～9/10の情報に基づく）

1087

92歳

女

2021年8月17日

2021年8月17日

FF2782

2回目

胃がん（術後）、慢性心不全、全身浮腫
食事摂取は少量、接種日は尿量減少等あり

心肺停止

心肺停止

不明

評価不能

（～9/10の情報に基づく）

140

有（心不全、胃
がん）

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

症例No