Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

240

241

73歳

91歳

男

男

2021年5月17日

2021年6月8日

2021年6月8日

2021年6月8日

不明

EY0779

1回目

2回目

不明
→接種2週以内に薬（詳細不明）の服用あり。アレル
ギー歴はなし。

不明

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明
→血液検査
不明

（～7/21の情報に基づく）

肺臓炎
※呼吸器内科の対診にてPEGによ 肺臓炎
る肺臓炎の可能性を指摘

背部軟部肉腫で放射線治療後

不明

不明

（～7/7の情報に
基づく）

不明

不明
→有（頭痛、発
熱、肺炎）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

（～7/7の情報
に基づく）

評価不能

不明

コメント

既往歴とその最近の経過、併用薬、死亡前の症状・経過
（特に他覚的検査所見）等の情報がなく、因果関係の評
価は困難である。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

γ

※～12/16から変更なし。

γ

既往歴とその最近の経過、併用薬、死亡前の症状・経過
等の情報がなく、因果関係の評価は困難である。

242

243

244

245

70歳

66歳

88歳

92歳

女

男

男

男

2021年5月31日

2021年6月9日

2021年6月3日

2021年6月3日

2021年6月6日

2021年6月9日

2021年6月10日

2021年6月4日

FA2453

FA4597

FA7338

EY5420

1回目

2回目

1回目

1回目

不明

脳動脈瘤手術時低酸素性脳症（2012.11）、蘇生後脳
症、意識障害、気管切開、胃瘻 ハルトマン手術
アナフィラキシー
（2021.4）

アナフィラキシー反応

アルコール性肝硬変、慢性心不全

不明

不明

認知症、陳旧性心筋梗塞、慢性心不全、褥瘡、低栄
養状態
併用薬：フロセミド、バファリン81、エナラプリルマレイ 不明
ン酸塩、クエン酸第一鉄Na、アムロジピン、ドバコー
ル、パントシン

有（詳細は不明
ですが、ワクチ
ン接種後に異
常なく1週間後
死亡時画像診断
の死亡のため、
（CT）
（～8/25の情報 ワクチン以外の
に基づく）
何らかの理由と
考えるのが妥
当と思います。）
評価不能
→関連なし

不明

不明

評価不能

不明

評価不能

血液検査

評価不能

γ

有（肺炎、膀胱
炎を繰り返して
いた）

γ

有（アルコール
性肝硬変）

γ

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の
因果関係は評価できない。

γ

※～12/16から変更なし。

呼吸器症状と血液検査結果から呼吸器感染症が疑われ
る状況であるが画像検査結果や、最近の嚥下機能評価
結果などの情報に乏しく評価は困難。

資料番号

既往歴とその最近の経過、併用薬、死亡前の症状・経過
（特に他覚的検査所見）等の情報がなく、因果関係の評
価は困難である。

既往歴とその最近の経過、併用薬、死亡前の症状・経過
等の情報がなく、因果関係の評価は困難である。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

肝硬変に伴う門脈圧亢進症

コメント

※～1/20から変更なし。

※～12/16から変更なし。

基礎疾患：PTSD、運動性失調症、四肢運動障害
病名：精神遅滞、心因性失声、四肢体幹失調（CO中
毒後遺症？）、便秘、胸椎圧迫骨折（2021年2月）、
アレルギー性結膜炎
内服薬：エルデカルシトールカプセル 0.75 1カプセ 不明
ル 1日一回 朝食後、酸化マグネシウム錠 330mg
2錠 分2 朝夕食後、屯用 痛み時 セレコキシブ錠
100mg、レパミピド錠 100mg
肺炎球菌ワクチン（初回） 4月8日施行

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の
因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

肝硬変に伴う門脈圧亢進症
※～1/20から変更なし。

呼吸器症状と血液検査結果から呼吸器感染症が疑われ
る状況であるが画像検査結果や、最近の嚥下機能評価
結果などの情報に乏しく評価は困難。
※～1/20から変更なし。

嘔吐

246

90歳

女

2021年6月1日

2021年6月4日

EY5420

2回目

心臓病（慢性心不全、慢性心房細動）
併用薬：ワーファリン

嘔吐・窒息による低酸素脳症の疑
い

窒息

頭部・胸部CT

評価不能

不明

γ

（～8/25の情報に基づく）

嘔吐物誤嚥による窒息
※～12/16から変更なし。

γ

嘔吐物誤嚥による窒息
※～1/20から変更なし。

低酸素性虚血性脳症

不明
→脳梗塞、右大腿部骨折（2013/12に右人工骨頭置
換術）、急性虫垂炎／腹膜炎（2014/8/21に虫垂切
除術）、帯状疱疹（2017/10）、腸閉塞（2018/8/21に
腸閉塞解除術）、肛門狭窄、便秘、症候性てんかん
247

77歳

男

2021年6月8日

2021年6月10日

EY3860

2回目

不明

不明

不明

評価不能

不明

併用薬：ガスモチン、大建中湯、マグミット、ガスコ
ン、ビオフェルミン、プルゼニド、フェノバール、バイア
スピリン、パリエット

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～8/4の情報に基づく）

248

88歳

男

2021年5月28日

2021年6月4日

EY4834

1回目

大腸がん（2010/3）、心不全、心房細動。腸閉塞で
入院中。
副作用歴、アレルギー歴はなし。
要介護度4、ADL自立度IIIa

右脳梗塞（急性期）

脳梗塞

頭部MRI

評価不能

有（心房細動）

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）

249

78歳

女

2021年5月28日

2021年6月3日

EY5420

1回目

高血圧、花粉症、婦人科疾患、咳嗽

肺炎

肺炎

レントゲン、血液
検査

37

評価不能
→関連あり
（～8/4の情報
に基づく）

有（細菌感染
症）

γ

患者背景の詳細や、肺炎の原因微生物特定のための検
査結果などの情報は得られておらず、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。
※～12/16から変更なし。

γ

患者背景の詳細や、肺炎の原因微生物特定のための検
査結果などの情報は得られておらず、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

症例No