Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
肺胞出血
→肺出血
381

93歳

男

2021年6月9日

2021年6月20日

FA5765

2回目

骨髄の造血不全、高血圧症、前立腺がん（88歳か
ら）

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

肺出血

（～9/10の情報に基づく）

評価不能
→関連あり
血液検査
（～9/10の情報
に基づく）

（～9/10の情報に基づく）
血栓性血小板減少性紫斑病

血栓性血小板減少性紫斑病

不明

不明

不明
→評価不能
382

73歳

男

2021年6月19日

2021年6月20日

FA7812

2回目

2021年2月16日右浅大腿動脈部ステント留置

不明
（～7/7の情報
に基づく）

不明
→死亡時画像診
断
383

81歳

男

2021年6月20日

2021年6月21日

EY5423

2回目

基礎疾患：心疾患、高血圧

大動脈瘤破裂

大動脈瘤破裂

評価不能
（～10/1の情報
に基づく）

384

96歳

女

2021年6月16日

2021年6月21日

EX3617

1回目

認知症、慢性心不全、洞不全症候群、ＤＭＩ、慢性便
秘、令和2年1月に肺炎
カルベジロール（2.5）2Ｔ 1×1、フランドルテープ（20）
不明
1日1枚、モビコール2包 1×1

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

不明

不明

関連なし

有(骨髄の造血
不全）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント

潜在的な凝固異常を持っていた可能性は否定できない
が、時系列的にはワクチンの関与は否定できない。ただし
ワクチンの直接の関与を示す強い証拠もない。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

γ

※～12/16から変更なし。

有
※詳細の記載
なし

γ

有(心疾患、高
血圧)

γ

有(認知症、老
衰、慢性心不
全)

γ

有（慢性心不全
増悪での入院
歴あり、慢性心
不全増悪による
死亡の可能性
が高いと考えて
います。）

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

コメント
資料番号

潜在的な凝固異常を持っていた可能性は否定できない
が、時系列的にはワクチンの関与は否定できない。ただし
ワクチンの直接の関与を示す強い証拠もない。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

385

386注7

88歳

93歳

女

男

2021年5月26日

2021年6月16日

2021年6月2日

2021年6月17日

EY2173

FA7338

1回目

2回目

慢性心不全、慢性心房細動、脳梗塞後遺症、エリ
キュース、フロセミド、ビソプロロール、ランソプラゾー
ルを内服中。慢性心不全、脳梗塞後後遺症などで
ほぼ寝たきりの状態

慢性心不全増悪の疑い
注：7月7日の合同部会資料では、
「慢性心不全」を「慢性腎不全」と誤
慢性心不全
記載。

（～7/21の情報に基づく）

（～7/21の情報に基づく）

慢性腎不全、前立腺肥大、尿閉、腰椎圧迫骨折、前
立腺癌、胃炎、便秘、高尿酸血症、不眠症
併用薬：ファモチジン、センノシド、フェブリク、ムコソ
肺梗塞
ルバンL、ゾルピデム、レンドルミンD

肺塞栓症

不明

関連なし

レントゲン、血液
検査

387

388

389

86歳

96歳

90歳

男

女

女

2021年6月13日

2021年6月9日

2021年6月10日

2021年6月22日

2021年6月19日

2021年6月19日

不明

FC3661

EY0779

1回目

2回目

1回目

気胸

慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患

急性冠症候群の疑い

急性冠動脈症候群

基礎疾患：肺気腫、胸部大動脈瘤、高血圧、高尿酸
血症、脂質異常症、腰痛

基礎疾患：慢性心不全、冠動脈PCI後

有（肺梗塞、前
立腺癌）（主治
医）

評価不能

有（肺気腫、胸
部大動脈瘤、高
血圧、高尿酸血
症、脂質異常
症、腰痛）

γ

有（慢性心不
全、冠動脈PCI
後）

γ

死亡時画像診断
（頭部～骨盤
評価不能
部）、血液検査

有（尿路感染症
および肺炎）

γ

不明

有(上部消化管
出血)

γ

CT

基礎疾患：心臓病（慢性心不全、発作性心房細動）、
認知症、ADL全介助、葉酸欠乏性貧血、骨粗鬆症、
便秘
併用薬：フォリアミン、アルファカルシドール、マグミッ
慢性心不全の増悪
ト
アレルギー歴はなし

慢性心不全

γ

関連あり（主治
医）

（～10/1の情報に基づく）

緊張性気胸

不明（接種医療
不明（接種医療
機関）
機関）

不明

評価不能

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

93歳男性、ワクチン2回目接種翌日に死亡。死因は肺血
栓塞栓症と考えられ、例示された全ての有害事象はこれ
と関連付けて説明可能である。この肺血栓塞栓症とワク
チンとの因果関係については否定できない（関連性があ
るかもしれない）。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

93歳男性、ワクチン2回目接種翌日に死亡。死因は肺血
栓塞栓症と考えられ、例示された全ての有害事象はこれ
と関連付けて説明可能である。この肺血栓塞栓症とワク
チンとの因果関係については否定できない（関連性があ
るかもしれない）。
※～1/20から変更なし。

γ
γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～10/1の情報に基づく）

390

84歳

女

2021年6月8日

2021年6月12日

FA7338

1回目

高血圧、骨粗鬆症、多発性脳梗塞、脳血管性認知
症、高脂血症、逆流性食道炎、脳血管性パーキンソ
ン症候群、慢性便秘、症候性癇癪。要介護度3
（R2.2）、しかし四肢拘縮進み寝たきり状態になり、食
事も含め全介助で要介護5の状態と推定される。
併用薬：ノルバスクOD錠、プレタールOD錠、リバロ
消化管出血
OD錠、ランソプラゾールOD錠、ネオドバストン配合
剤L、モビコール配合内容剤LD、ビムパット錠、リバ
スタッチパッチ

胃腸出血

評価不能

多発性脳梗塞の既往があるが、抗血栓薬の内服があっ
たかどうかは不明である。吐血の原因となる疾患の有無
についても情報は得られておらず、ワクチンと消化管出血
による死亡の因果関係は評価できない。
※～12/16から変更なし。

（～12/24の情報に基づく（集計・専門家評価対象期
間（～12/5）後に報告された内容））

53

γ

多発性脳梗塞の既往があるが、抗血栓薬の内服があっ
たかどうかは不明である。吐血の原因となる疾患の有無
についても情報は得られておらず、ワクチンと消化管出血
による死亡の因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

症例No