Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

200

201

88歳

92歳

女

女

2021年5月20日

2021年6月4日

2021年6月4日

2021年6月5日

EY0779

FA5765

1回目

1回目

成人スティル病、慢性心不全の既往があり2018年よ
りプレドニン内服、2019年よりアクテムラ皮下注(2週
に1回)
2021年4月には憩室炎のため入院加療。5月8日の
退院時は、全身状態良好、全身の浮腫はなく呼吸状
態良好だった。5月20日ワクチン接種時も退院時の
状態を維持していた。

アルツハイマー病で通院中

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

状態悪化
基礎疾患である成人スティル病の
再燃による全身性炎症反応症候群
(SIRS)から引き起こされた、急性呼
吸不全

胸部CT、血液検
評価不能
査
急性呼吸不全

不明
→大動脈解離

大動脈解離

死亡時画像診断
評価不能
（全身CT）
→関連なし
→解剖

心肺停止
73歳

女

2021年6月1日

2021年6月4日

不明

不明

不明

心肺停止（窒息の可能性あり）

不明

評価不能

窒息

203

204

205

206

85歳

72歳

79歳

87歳

男

男

女

男

2021年5月25日

2021年5月23日

2021年5月28日

2021年6月6日

2021年6月4日

2021年6月3日

2021年5月30日

2021年6月6日

EY2173

EY0779

EY5420

EY5422

1回目

1回目

1回目

1回目

無

急性間質性肺炎

透析患者。非結核性抗酸菌症（2019/9から）、感染
性肝のう胞（2019/9/24～2019/10/1）、アルコール 脳静脈洞血栓
依存症
Wernicke脳症、逆流性食道炎
併用薬：ニカルジピン40mg、ランソプラゾール15mg、
アゾセミド、ブロチゾラム0.25mg、ロサルタンカリウム
50mg、
ホスレノール250mg、トランサミン、
アドナ30mg、モーラス20mg、ヒルドイドソフト軟膏0.3%
アレルギーなし。１か月以内のワクチン接種なし。
血小板減少（4万）
（～8/25の情報に基づく）

乳癌、肺転移、骨転移、後腹膜播種、腎機能障害、
現病の悪化
両側水腎症に対し尿管ステント留置後

基礎疾患：心臓病（3か月に１回受診）、陳旧性心筋
梗塞（冠動脈バイパス術を1999/7/28施行）、高血
圧、糖尿病（2002/7/16から）など
併用薬：血液をサラサラにする薬服用

不明

間質性肺疾患

207

74歳

男

2021年5月19日

2021年5月29日

不明

不明

γ

無

γ

関連あり

有（窒息の可能
性あるが、炎症
反応高値
（CRP22）)

無

γ

γ

CT

関連あり

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

ワクチン接種4日で両肺にすりガラス影を認め、死亡して
いる。KL-6、SP-Dの上昇を認めている点からは心不全で
説明は困難であり、何らかの間質性肺障害を起こしてい
るものと思われる。ワクチン接種との因果関係は不明で、
その他の原因による急性間質性肺炎も否定できない。

γ

γ

γ

評価に用いた報告内容注2

γ

コメント
資料番号

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

ワクチン接種4日で両肺にすりガラス影を認め、死亡して
いる。KL-6、SP-Dの上昇を認めている点からは心不全で
説明は困難であり、何らかの間質性肺障害を起こしてい
るものと思われる。ワクチン接種との因果関係は不明で、
その他の原因による急性間質性肺炎も否定できない。

※～12/16から変更なし。

※～1/20から変更なし。

Dダイマーが正常であるのでTTSは否定的と考える。5月
28日に脳静脈洞血栓症との記載があるが、この時点では
未診断と思われる。血小板減少はワクチンの可能性はあ
ると考える。その他の事象は、透析などの影響もあり判定
できない。

Dダイマーが正常であるのでTTSは否定的と考える。5月
28日に脳静脈洞血栓症との記載があるが、この時点では
未診断と思われる。血小板減少はワクチンの可能性はあ
ると考える。その他の事象は、透析などの影響もあり判定
できない。

γ

※～12/16から変更なし。

※～1/20から変更なし。

血小板数減少

状態悪化

不明

不明

評価不能

不明
→死亡時画像診
断（CT）

評価不能

有(乳癌、多発
転移、腎機能障
害）

γ

有(心血管イベ
ント)

γ

（～8/4の情報に
基づく）

右視床出血
脳室内穿破
→脳梗塞

コメント

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

大脳静脈洞血栓症

（～8/4の情報に基づく）

不明
→高血圧、心房細動、皮膚疾患
併用薬：テルミサルタン錠40mg、イグザレルト錠
15mg、ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg、ベラパミ
ル塩酸塩錠40mg、ベポタスチンベシル酸塩OD錠
10mg、マイザー軟膏とプロペト（白色ワセリン）の混
合、リドメックスコーワ軟膏0.3％とプロペト（白色ワセ
リン）の混合

胸部CT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

有(偶発的に成
人スティル病が
再燃した結果、
急性呼吸窮迫
症候群（ARDS）
を発症した。も
しくは、慢性心
不全が急性増
悪した可能性も
ありうる）

（～7/7の情報
（～7/7の情報に
に基づく）
基づく）

（～7/7の情報に基づく）

202

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

MRI

評価不能

（～10/1の情報に基づく）

（～10/1の情報に基づく）

32

※～12/16から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の
因果関係は評価できない。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

有
脳梗塞

（コメント無し）

※詳細の記載
なし

γ

脳出血発症のために抗凝固薬を休薬する必要があり、脳
梗塞の発症につながった可能性が考えられる。ワクチン
接種が経過に与えた影響は不明である。
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

死因に関する情報は得られておらず、ワクチンと死亡の
因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

γ

脳出血発症のために抗凝固薬を休薬する必要があり、脳
梗塞の発症につながった可能性が考えられる。ワクチン
接種が経過に与えた影響は不明である。
※～1/20から変更なし。

症例No