Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1056

79歳

男

2021年7月22日

2021年7月22日

FD0348

2回目

胃癌の末期、がん性腹膜炎
併用薬：フロセミド、ヘルベッサー、デカドロン、タケ
キャブ

胃癌

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

状態悪化

不明

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント
資料番号

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～12/3の情報に基づく）

1057

80歳代

不明 2021年7月1日

不明

不明

不明

既往歴は不明
7月2日に動き悪く、転びやすくなったが脳神経外科
では問題なしとされ、CPR高値で内科を紹介受診し
て入院。

不明

不明

不明

評価不能

不明

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～9/10の情報に基づく）

1058

89歳

女

2021年6月21日

2021年7月7日

EY5422

2回目

パーキンソン病、高血圧、胃潰瘍（2002年から）、脳
出血後遺症（1999年から）、被殻出血（1999年か
ら）、要介護度5
併用薬：ドパコール、ニフェジピン、オルメサルタン、
ランソプラゾール、センノシドa、マグミット、ニュープ
ロ
6月2日に呼吸不全を発現し、21日に入院した。貧
血、白血球増多、CRP高値を認めた。

50歳

男

2021年7月26日

2021年8月2日

EY4834

2回目

胸部CT（蝶型陰
影）、血液検査
（CRP高値、貧血
及び白血球増
加）、心電図、
SARS-CoV-2
PCR検査（陰性）

急性呼吸不全

（～12/3の情報
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～11/14）
後に報告された
内容））

嚥下性肺炎による急性呼吸不全
（～12/3の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（～11/14）後に
報告された内容））

（～12/3の情報に基づく（集計・専門家評価対象期
間（～11/14）後に報告された内容））

1059

誤嚥性肺炎

原因不明の下肢水泡出現を繰り返し、甲殻類アレル
ギーの可能性を疑っていた(RASTエビ3.56、カニ
3.60)。ただし即時型反応の既往はなかった。
原因不明の精神運動発達遅延、ほぼ寝たきりで全
介助を要する重症心身障害者、てんかん有り。
開腹術の既往あり、イレウスを繰り返していた。
イレウス
併用薬：エルカルチン、チラーヂン、メチコバール、
パントシン、大建中湯、ミヤBM、マグミット、ガスコ
ン、ベンザリン、リスミー、デエビゴ、塩化ナトリウム、
セレニカ、エクセグラン、マイスタン、フェノバール

評価不能

CT、血液検査
イレウス

（～12/24の情報
に基づく）

評価不能

不明

γ

有(異食による
イレウスのため
25歳時に開腹
術を施行。以後
複数回癒着性
イレウスの既往
があり保存的治
療で軽快）

γ

有(2021年3月
11日仕事中に
CPA、心筋梗塞
の診断にてPCI
歴あり。閉塞箇
所が多く、4月1
日・5月20日に
待機的PCIを
行っている。)

γ

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～12/24の情報に基づく）

1060

47歳

男

2021年8月12日

2021年8月12日

不明

1回目

基礎疾患：高血圧症、脂質異常症
2021年3月11日仕事中にCPA、心筋梗塞の診断に
てPCI歴あり。閉塞箇所が多く、4月1日・5月20日に
待機的PCIを行っている。
急性心筋梗塞
8月12日、リハビリ目的にルームランナーを行った直
後に倒れた。

急性心筋梗塞

不明
→臨床検査（ラピ
チェック（陽性）、
CK-MB（60））
評価不能
（～12/3の情報
に基づく）

（～12/3の情報に基づく）

原疾患が重篤であり、自然な転機であるため原疾患によ
るものの可能性が高いものの、ワクチン接種後直後の発
症でありワクチンとの関連がある可能性は否定できない。

γ

※～12/16から変更なし。

原疾患が重篤であり、自然な転機であるため原疾患によ
るものの可能性が高いものの、ワクチン接種後直後の発
症でありワクチンとの関連がある可能性は否定できない。
※～1/20から変更なし。

小脳梗塞

1061

53歳

男

2021年7月14日

2021年8月1日

EY0573

1回目

未治療高血圧あり、clinic血圧175/115 HR99、
2015/12/9直腸癌術後(Rbマイルズ手術)人工肛門あ
り、高脂血症
アレルギー歴なし
7月28日に嘔吐、ふらつきあり診断。
（～9/10の情報に基づく）

1062

72歳

男

2021年7月31日

2021年8月16日

FD0889

2回目

大動脈弁置換術（2015/11/2）
8月7日頃より胸の苦しさ等あり、11日に入院。

※「血栓症（血栓塞栓症を含む。）
（血小板減少症を伴うものに限
る。）」疑いとして報告。MedDRAの
用語追加に伴い、死因に「血小板
減少症を伴う血栓症」を追加（12/3
（集計・専門家評価対象期間（～
11/14）後）)。

心不全の急性増悪

小脳梗塞
不明

評価不能

89歳

女

2021年8月12日

2021年8月13日

FL8736

1回目

2型糖尿病、骨粗鬆症、高血圧症、右大腿骨転子部
骨折術後（リハビリ目的で6月22日に入院）
併用薬：トラゼンタ、チラーヂンＳ、ポリフル、乳酸カ
ルシウム、セレコキシブ、レバミピド、フロセミド、アジ 不明
ルバ、アムロジピリン

γ

※～12/16から変更なし。

未治療の高血圧と高脂血症があり、小脳梗塞発症のリス
クを高めた可能性がある。検査所見や死亡に至った経過
の詳細は得られておらず、情報不足と考える。
※～1/20から変更なし。

血小板減少症を伴う血栓症

状態悪化

不明

評価不能

不明

γ

（～9/10の情報に基づく）

1063

未治療の高血圧と高脂血症があり、小脳梗塞発症のリス
クを高めた可能性がある。検査所見や死亡に至った経過
の詳細は得られておらず、情報不足と考える。

患者背景の詳細は不明であり、ワクチン接種と死亡の因
果関係は評価できない。

γ

※～12/16から変更なし。

不明

不明

関連あり

無

γ

情報を拝見する限り、情報が少ないため関連ありとするに
は無理があると考えます

患者背景の詳細は不明であり、ワクチン接種と死亡の因
果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

γ

※～12/16から変更なし。

情報を拝見する限り、情報が少ないため関連ありとするに
は無理があると考えます
※～1/20から変更なし。

（～9/10の情報に基づく）
不明
不明
→FA5715 →1回目

1064

93歳

女

2021年6月4日

2021年6月20日

（～12/24
の情報に
基づく（集
計・専門家
評価対象
期間（～
12/5）後に
報告された
内容））

（～12/24
の情報に
基づく（集
計・専門家
評価対象
期間（～
12/5）後に
報告された
内容））

不明
→狭心症、脂質異常症、神経痛
大動脈瘤破裂
アスピリン、プラバスタチン、ニコランジル、ノイロトロ
ピン、酸化マグネシウム
（～12/24の情報に基づく（集計・専 大動脈瘤破裂
門家評価対象期間（～12/5）後に報
（～12/24の情報に基づく（集計・専門家評価対象期 告された内容））
間（～12/5）後に報告された内容））

不明
→解剖
（～12/24の情報
に基づく（集計・ 評価不能
専門家評価対象
期間（～12/5）後
に報告された内
容））

137

不明

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

症例No