Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

無
→食思不振（嚥下機能の低下、2021年5月）、認知
症、心不全、両下肢の腫脹（2021年1月）、心性浮腫
要介護度5、介助を伴う車椅子使用者。
208

89歳

女

2021年5月27日

2021年5月28日

EY0779

1回目

急性心不全

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

急性心不全

不明

評価不能

併用薬：トリクロルメチアジド(フルイトラン、心性浮腫
のため、利尿剤として)

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

有（急性心不全
（致死的不整脈
を含む）、脳血
管障害）

γ

有（急性心筋梗
塞疑い）

γ

コメント

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

※～12/16から変更なし。

コメント
資料番号

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。
※～1/20から変更なし。

（～8/4の情報に基づく）

不明
→1回目
209

210

72歳

86歳

男

男

2021年6月5日

2021年6月4日

2021年6月6日

2021年6月7日

不明

EW4811

（～8/25の
情報に基
づく）

1回目

不明
→CT
不明

急性心筋梗塞の疑い

急性心筋梗塞

評価不能
（～8/25の情報
に基づく）

パーキンソン病、糖尿病
嘔吐による誤嚥
併用薬：高カロリーTPN製剤（エルネオパ2号、
1000ml/日）、インスリン ヒト（ヒューマリンＲ、14単位
/日）（2021/2/4から）

誤嚥

（～9/10の情報に基づく）

心室細動

心室細動

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。

γ

※～12/16から変更なし。

関連あり
→評価不能
不明

無
（～9/10の情報
に基づく）

γ

ワクチン接種後2日で嘔吐し、その後意識状態・呼吸状態
が悪化し死亡されている。嘔吐後の誤嚥や脳血管障害の
可能性があるが、詳細不明で判断できない。

既往歴とその最近の経過、内服薬、剖検結果等の情報が
なく、因果関係の評価は困難である。
※～1/20から変更なし。

γ

※～12/16から変更なし。

ワクチン接種後2日で嘔吐し、その後意識状態・呼吸状態
が悪化し死亡されている。嘔吐後の誤嚥や脳血管障害の
可能性があるが、詳細不明で判断できない。
※～1/20から変更なし。

喘息、アルツハイマー型認知症、高血圧症、腰部脊
柱管狭窄症、腰部圧迫骨折
211

90歳

女

2021年5月12日

2021年5月18日

不明

2回目

併用薬：アムロジピン、セレコキシブ、メマンチン塩酸 肺炎
塩、アルファカルシドール、センノシド、マグミット

肺炎

血液検査

評価不能

無

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

212

80歳

女

2021年5月17日

2021年5月21日

EW4811

1回目

不明
→拡張型相肥大型心筋症、アルツハイマー型認知
症、うつ病等
（～7/21の情報に基づく）

敗血症

壊死性膵炎

心筋梗塞
2型糖尿病、高血圧、狭心症、不整脈、大腿骨骨折、
胸椎圧迫骨折、変形性膝関節症、腰部脊柱管狭窄
症、便秘、逆流性食道炎、腸憩室出血、白内障手
術、神経因性膀胱、動脈閉塞、肢切断、うつ病、疼
たこつぼ型心筋症
痛
要介護度：4、ADL自立度：B2
213

101歳

女

2021年5月18日

2021年5月22日

EW4811

2回目

接種2週間以内併用した薬：ラシックス20mg（1錠）1
回/日（朝）、オングリザ2.5mg（1錠）1回/日（朝）、ジェ 尿路性敗血症
イゾロフト25mg（1錠）1回/日（朝）、ガスターＤ20mg
（1錠）1回/日（朝）、カロナール200mg（1錠）1回/日
（夜）、アイトロール20mg（1カプセル）2回/日（朝と
夜）、メキシチール50mg（1カプセル）3回/日
（～7/7の情報に基づく）

不明
→EY5420
214

85歳

女

2021年5月26日

2021年5月27日

（～10/1の
情報に基
づく）

1回目

うっ血性心不全

認知症（アルツハイマー型）、老衰状態、パーキンソ
ン病、てんかん
接種2週間以内の併用薬：アリセプトD5mg、メネシッ 心肺停止
ト配合錠100（胃瘻より注入）
→老衰
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴なし。
要介護度：5、ADL自立度：C2
（～10/1の情報に基づく）

敗血症

壊死性膵炎

不明
→有（壊死性膵
炎）

血液検査、腹部
CT

不明
→評価不能

（～7/21の情報
に基づく）

（～7/21の情報
（～7/21の情報
に基づく）
に基づく）

心電図

評価不能

γ

患者背景や、入院時の精査内容、死亡に至る経過の詳
細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関係は評価
できない。

γ

※～12/16から変更なし。

患者背景や、入院時の精査内容、死亡に至る経過の詳
細は得られておらず、ワクチンと死亡の因果関係は評価
できない。
※～1/20から変更なし。

心筋梗塞

たこつぼ型心筋症

尿路性敗血症

有（高齢、免疫
低下）

γ

不明

γ

検査結果がなく判断困難
※～12/16から変更なし。

γ

検査結果がなく判断困難
※～1/20から変更なし。

うっ血性心不全

不明
→評価不能
マラスムス

不明
（～10/1の情報
に基づく）

（～10/1の情報に基づく）

33

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

症例No