Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

103

92歳

女

2021年5月21日

2021年5月22日

EW4811

1回目

無

誤嚥による窒息

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

窒息

不明

評価不能

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント

誤嚥による窒息が疑われたが、確定診断には至っていな
い。ワクチンと死亡の因果関係は情報不足で評価できな
い。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

γ

※～12/16から変更なし。

心房細動（2011/11/10から）、慢性心不全
（2009/1/13から）、小脳梗塞（2014/11/6から）、慢
性腎臓病（2013/11/5から）、高血圧（2018/7/6か
ら）、肺気腫（2019/5/5から）
104

85歳

男

2021年5月11日

2021年5月22日

EY2173

2回目

内服薬：プルゼミドフロセミド、アムロジピン、ランソプ 脳出血
ラゾール、エリキュース、アイトロール、テオドール

脳出血

CT

評価不能

有（高血圧、心
房細動あり、抗
凝固療法施行
中であった。）

γ

脳出血が直接的な死因だったかどうかを判断するための
情報が不足している。脳出血のリスク因子を複数有してお
り、今回の脳出血発症に影響を与えた可能性が考えられ
る。ワクチンと死亡の因果関係は評価できない。

コメント
資料番号
誤嚥による窒息が疑われたが、確定診断には至っていな
い。ワクチンと死亡の因果関係は情報不足で評価できな
い。
※～1/20から変更なし。

γ

※～12/16から変更なし。

アレルギーなし

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

脳出血が直接的な死因だったかどうかを判断するための
情報が不足している。脳出血のリスク因子を複数有してお
り、今回の脳出血発症に影響を与えた可能性が考えられ
る。ワクチンと死亡の因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

105

注4

91歳

女

2021年5月25日

2021年5月26日

EX3617

2回目

心臓病、アルツハイマー型認知症、高血圧、肺気
腫、要看護度5（原文ママ）

心肺停止

心肺停止

（～7/7の情報に基づく）

106

107

注5

75歳

90歳

女

男

2021年5月24日

2021年5月22日

2021年5月25日

2021年5月25日

FA2453

EY4834

1回目

1回目

喘息あり（処方：ブロチゾラム、カルボシステイン、モ
ンテルカスト、アドエア、麦門冬湯）。主治医確認済 左大脳出血
み。

無
→脊髄損傷後遺症(1999/6/28)、歩行障害を認め、
車椅子にて移動。神経因性膀胱、尿閉（2016/6/21）
のため膀胱カテーテルの留置。高齢でフレイル状
無痛性心筋梗塞による心タンポ
態。要介護2、ADL自立度はB2。
ナーデ
アレルギー病歴、副反応歴はなし。

不明
→死亡時画像診 評価不能（接種
不明（接種医療
断（CT）
医療機関、搬送
機関、搬送先医
先医療機関とも
療機関ともに）
（～7/7の情報に に）
基づく）

解剖、死亡時画
像診断（CT）
脳出血
（～7/21の情報
に基づく）

心タンポナーデ

CT

不明（接種医療
評価不能（接種
機関）
医療機関、解剖
医療機関とも
無（解剖医療機
に）
関）

評価不能

無

γ

γ

γ

（～7/21の情報に基づく）

108

109

85歳

54歳

男

女

2021年5月25日

2021年4月24日

2021年5月26日

2021年5月10日

EX3617

ER7449

1回目

1回目

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

心タンポナーデ発現から死亡に至るまでの経緯が不明で
あり、無痛性心筋梗塞の診断根拠などの詳細な情報も得
られていない。予診票に記載された留意点はなかったと
のことであるが、高齢でもあり、接種前の状況については
確認する必要がある。ワクチンと死亡の因果関係は評価
できない。

γ

γ

γ

※～12/16から変更なし。

予診表の、現在の病気にかかって投薬を受けている
かの欄にチェックあり。具体的な病名は不明。医師
急性心不全
の許可有。接種医の聞き取りで糖尿病、高血圧と回
答。

急性心不全

不明

くも膜下出血

くも膜下出血

死亡時画像診断
評価不能
（CT）、血液検査

有（バルサルバ
洞の限局解離
や心破裂、冠動
脈の破綻等）

γ

不明

不明

γ

不明

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

ワクチン接種と、くも膜下出血発症および死亡の因果関
係を評価するための情報が不足している。

110

34歳

男

2021年4月21日

2021年5月5日

ER9480

1回目

無

下肢深部静脈血栓症による肺動脈
肺動脈血栓症
血栓塞栓症

高血圧、貧血

脳梗塞

脳梗塞

アセトアミノフェン、クエン酸第一鉄ナトリウム、アム
ロジピン

脳塞栓症

大脳動脈塞栓症

解剖

不明

不明

γ

γ

γ

111

112

91歳

85歳

女

女

2021年4月28日

2021年5月13日

2021年5月21日

2021年5月17日

ET9096

不明

1回目

1回目

不明

認知症（2019/4頃から）、脂質異常症、虚血性心疾
患（2009/9頃から）、胃炎、てんかん、過活動膀胱、
便秘
アレルギー、有害事象病歴、他のワクチンによる副
反応歴はなし。
心筋梗塞
併用薬：クロピドグレル、ランソプラゾール、カルバマ
ゼピン、メマンチン塩酸塩、ロスバスタチン、ブロチゾ
ラム、ミラベグロン、センナ、酸化マグネシウム

不明

不明

不明
→血液検査
心筋梗塞

不明
（～9/10の情報
に基づく）

（～9/10の情報に基づく）

19

不明

γ

γ

※～12/16から変更なし。

基礎疾患からは、急性心筋梗塞のリスクは高かった可能
性が考えられるが、治療状況や経過の詳細は不明であ
る。また、異常発見から死亡に至った経過も詳細は不明
であり、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

心タンポナーデ発現から死亡に至るまでの経緯が不明で
あり、無痛性心筋梗塞の診断根拠などの詳細な情報も得
られていない。予診票に記載された留意点はなかったと
のことであるが、高齢でもあり、接種前の状況については
確認する必要がある。ワクチンと死亡の因果関係は評価
できない。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

ワクチン接種と、くも膜下出血発症および死亡の因果関
係を評価するための情報が不足している。
※～1/20から変更なし。

γ

※～12/16から変更なし。

（コメント無し）

※～1/20から変更なし。

※～1/20から変更なし。

※～12/16から変更なし。

既往歴、嗜好歴、併用薬、剖検結果など情報がなく因果
関係の評価は困難である。

（コメント無し）

既往歴、嗜好歴、併用薬、剖検結果など情報がなく因果
関係の評価は困難である。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

基礎疾患からは、急性心筋梗塞のリスクは高かった可能
性が考えられるが、治療状況や経過の詳細は不明であ
る。また、異常発見から死亡に至った経過も詳細は不明
であり、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

症例No