も、気管内吐物吸引された。
）凝固系検査をオーダーし、検体を提出
したが、検体量不足にて検査実施不能であった。トリプターゼは未
測定であった。
（文献によると、トリプターゼは窒息状態でも増加す
る）
。
実施した検査と処置は以下の通り：
Auscultation: (2022/11/05) 喘 鳴 は 聞 こ え な か っ た ; Blood
glucose：（2022/11/05）226 mg/dl;Blood pressure measurement:
(2022/11/05) 結果不明; (2022/11/05) 73/57, 注記: 時刻 14:40;
Body temperature: (2022/11/05) 摂氏 35.8 度, 注記: ワクチン接
種前; Brain natriuretic peptide (正常高値 18.4): (日付不明)
高値（2022/11/05）123.7 pg/mL、メモ：基準値上限超; 心電図:
(2022/;11/05) 心静止が見られた（2022/11/05）PEA がみられた;
（2022/11/05）波形は PEA から心停止に変わった; Heart rate:
(2022/11/05) 90/分, 注記: 時刻 14:40; 画像検査: (2022/11/05)
高 度 肺 う っ 血 像 ; Oxygen saturation: (2022/11/05) 60 台 ;
（ 2022/11/05 ） 50-60

%,

メモ:

(RA);

SARS-CoV-2

test:

(2022/11/05) 陰性; Troponin: (日付不明) 陰性; Troponin I
(0.0-26.2): (2022/11/05)11.2 pg/mL, メモ:基準値範囲内; Vital
signs measurement: (2022/11/05) 多量の泡沫状のピンク色の血痰
を排出。
全ての事象の結果、治療処置がとられた。剖検は実施されなかった。

地域医療協会安全委員会での審議結果は以下の通り：
死亡診断書の病名として、急性左心不全、致命的不整脈とされてお
り、死亡後 Ai（死亡時画像診断）からは高度肺うっ血の所見が認め
られた。徴候は、初診時に皮膚症状、消化器症状なく（一般的なアナ
フィラキシー症例で認められる所見がなかった）
、泡沫状の血痰を多
量に排出したことなど急性肺水腫を想定する症状であった。観察室
に移動するときに、患者は「実は、ワクチン接種前から具合が悪かっ
た」と訴えていた;このように、ACS（急性冠症候群）またはＡＲＤＳ
（急性呼吸促拍症候群）を誘発しうる病態も鑑別として考えられる。
ワクチン接種後の発現であったことから、アナフィラキシーの存在
は強く疑われた。アナフィラキシーであった場合には、最重症型で
あったと考えられる。最重症型のアナフィラキシーは、非常に稀な
病態であり、致命率も高い病態である。残念なことに、剖検は実行さ
れていないこともあり、最終的な病態の解明には至らなかった。救
急対応に当たった医師が問診しワクチンを接種した医師ではなく状
況の把握が遅れたことは考えられるが、アナフィラキシーを想定し
ての早期にアドレナリンの筋注は行われなかった。アナフィラキシ
ーが疑われる場合は、診断に躊躇することなくアドレナリン筋肉注
射をすべきであった。今回の事例では、看護師が女性の体調変化に
気づいた時点で救護室に運ばず;、その場でアドレナリンの筋肉注射

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