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資料１－３－１ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (232 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
2022年3月10日
→2022年3月8日
1591
90歳
女
2022年3月2日
（～5/13の情報
に基づく（集計・ FR4768
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
3回目
服薬歴：エブランチル、プラバスタチン、ニトラゼパム、リフ
レックス、センノシド、バイアスピリン、アムロジピン、アル
ファカルシドール、ナトリックス、セレコキシブ、ピコスル
ファート内用液
病歴：排尿障害、脂質異常症、不眠症、うつ病、便秘症、
脳血管障害、高血圧、骨粗鬆症、疼痛
1回目、2回目接種後は有害事象はなく、また接種当日も
バイタル等以上はなかった。
3回目接種翌日午前中、発熱と低酸素の報告。バイタル
は体温37.4度、SpO2 97%（室内気）、血圧117/86、脈105
回/分であった。胸・腹部に異常所見無く、ワクチンによる
影響を考え、解熱剤で対応。同日夜間、低酸素とアンヒバ
坐薬使用後も40度の高熱を認めた。バイタルは、体温
40.1度、血圧120/61、脈121、SpO2 88%（室内気）であった
ため、症状は重度、緊急搬送された。尿閉と尿路感染症
の診断で尿カテーテル留置され、その後転院。抗菌薬加
療を受けた。その後容態が急変し、転院され、その後死
亡。死亡に至る詳細は不明。
1592
37歳
女
2022年3月23日
2022年3月25日
FN2727
3回目
92歳
女
2022年2月22日
2022年4月8日
FK0108
3回目
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
尿閉
不明
→①高齢であること、②ワクチン接
種、③尿閉及び尿路感染症、④）頻 呼吸不全
脈、⑤採血異常（ＣＫ上昇、ＬＤＨ上
昇）が影響していると考えられる。
（～5/13の情報に基づく（集計・専 発熱
門家評価対象期間（～4/17）後に報
告された内容））
心房細動
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和5年3月10日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
資料番号
心電図モニター、
心エコー、血液検
査、尿培養、CT
検査
（～5/13の情報 評価不能
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
有（尿路感染
症）
γ
有（ワクチン接
種後の体調変
化によるイレウ
ス症状）
γ
有（慢性心不全
の持病あり、定
期通院加療中
であった）
γ
尿閉、尿路感染症との記載あり。因果関係は不明。
※～12/16から変更なし。
γ
尿閉、尿路感染症との記載あり。因果関係は不明。
※～1/20から変更なし。
頻脈
消化管穿孔
イレウス症状からの腸管穿孔、消
化管穿孔、両側肺炎、腹膜炎
（～6/10の情報に基づく）
肺炎
腹膜炎
不明
死亡時画像診断 →評価不能
（CT）（腸管穿孔
を認める）
（～6/10の情報
に基づく）
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
γ
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
腸管穿孔
（～6/10の情報に基づく）
1593
因果関係
（報告医評価）
尿路感染
（～5/13の情報に基づく（集計・専門家評価対象期間（～
4/17）後に報告された内容））
1回目接種（コミナティ、FC5947、2021/07/20）、2回目接種（コミ
ナティ、FD0348、2021/08/17）、インフルエンザワクチン
基礎疾患：脳性麻痺、知的障害、てんかん、亜鉛欠乏症、便秘
症、低カルシウム血症、カルニチン欠乏症
併用薬：ランドセン、セレニカR、ノベルジン、酸化マグネシウム、
ミヤBM、大建中湯、アルファロール、エルカルチンFF
発育発達の遅れあり、アレルギーなし、最近1ヶ月以内のワクチ
ン接種歴なし、てんかんで抗痙攣剤内服、排便状況はほとんど
自然排便あり。
3回目接種翌日の昼食時に嘔吐し、食事摂取不良となった。活
気はなかったが、意識レベルは清明。夕食も嘔吐したために点
滴を開始した。同日夜に腹部膨満軽度認めた。深夜から四肢冷
感あり、心拍上昇していた。接種2日後未明以降、腹部膨満増
悪した、心拍、呼吸数の増加、腹部膨満の増悪を認めた。接種2
日後早朝に顔色不良となり、心肺停止状態で、蘇生を開始した
が、改善なく、搬送先で死亡を確認。腹部ＣＴで腸管穿孔を認め
た。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
基礎疾患：慢性心不全、慢性心房細動、Ⅱ型糖尿病。
慢性心不全、慢性心房細動の持病はあるが、コント
ロールされていた。脳梗塞後遺症、腹壁瘢痕ヘルニア
併用薬：リクシアナ、ビソプロロールフマル酸塩、ラン
ソプラゾール、トラゼンタ、フェブリク、マグミット、リシノ
プリル
3回目接種2日後から両側下腿浮腫を認め、徐々に増
悪した。接種9日後に、気分不快、摂食障害あり、緊急
入院。入院時心拍数160。胸部レントゲンにて心拡大
と両側中等量の胸水を認め、慢性心不全の急性増悪
下腿浮腫、食欲不振、慢性心不全
と判断した。入院時、NT-ｐroBNPは23,922と著明高値
の急性増悪
であった。頻脈に対してベラパミル使用して改善。慢
性心不全増悪に対して薬物投与にて改善傾向であっ
た。経口摂取不良が継続した。経管栄養も考慮された
が、超高齢であることや、延命治療につながることも
含めて家族と相談し選択されなかった。末梢点滴及び
可能な範囲での経口摂取で治療継続した。接種45日
後、意識レベル低下、死亡。
胸部レントゲン、
血液検査、胸部
CT
状態悪化
（～5/13の情報
関連あり
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
γ
※～12/16から変更なし。
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
※～1/20から変更なし。
（～5/13の情報に基づく（集計・専門家評価対象期間
（～4/17）後に報告された内容））
1594
81歳
女
2022年3月4日
2022年4月8日
不明
3回目
基礎疾患：高血圧、脂質異常、慢性胃炎、骨粗鬆
症、不眠症
内服薬：ネキシウム10mg、コニール4mg、ワンアル
ファ1ug、マーロックス3.6、デパス0.5mg、リピトール
5mg
過去の副作用歴：なし
3回目接種1-2週間後、ふらつきや倒れ込むことが
あったが、医療機関の受診をせず経過観察してい
た。接種32日後、ふらつきを主訴に受診。血圧低
値、血液検査にて炎症所見の上昇、肝酵素上昇、腎
機能障害、高CK血症を認めた。単純CTでは明らか
な感染巣は認めなかった。同日緊急入院。著明な凝
固機能の亢進と血小板の低下があり、細菌感染を
原疾患とする感染症・DICと診断。輸液加療後も血圧
低値が遷延するため敗血症性ショックとして治療を
開始した。単純CTを再検査したが、明らかな熱源は
指摘できず、造影CT、腰椎穿刺等追加検査は全身
状態・臓器障害を考慮し施行しなかった。接種34日
からはノルアドレナリン0.2γ投与で平均血圧
65mmHg以上を確保できており、バイタルサインは安
定傾向であったが、GCS E2V2M4程度の意識障害を
認め、状態の改善は見られなかった。輸液・抗生剤・
薬物加療を継続したが、接種35日後朝より下顎呼吸
となり、死亡。
播種性血管内凝固
播種性血管内凝固、血小板減少
症、急性腎機能障害、肝機能障
害、細菌感染症に伴う敗血症性
ショック
（～6/10の情報に基づく）
血小板減少症
血液検査、単純
CT、血液培養等
評価不能
細菌学的検査(陰
性)
腎機能障害
敗血症性ショック
232
有（受診時より
血圧低値、血液
検査での炎症
所見の上昇と
凝固機能の亢
進を認め、肝酵
素上昇、腎機能
障害、高CK血
症を引き起こし
ていた。何らか
の感染症（細菌
感染症）に伴う
播種性血管内
凝固（感染症
型）と診断。感
染症に伴う敗血
症性ショックに
対して全身管理
を行った。今回
の転帰に至った
原疾患としては
敗血症性ショッ
クの可能性も併
存すると考えら
れる。）
γ
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
γ
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
症例No
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
2022年3月10日
→2022年3月8日
1591
90歳
女
2022年3月2日
（～5/13の情報
に基づく（集計・ FR4768
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
3回目
服薬歴：エブランチル、プラバスタチン、ニトラゼパム、リフ
レックス、センノシド、バイアスピリン、アムロジピン、アル
ファカルシドール、ナトリックス、セレコキシブ、ピコスル
ファート内用液
病歴：排尿障害、脂質異常症、不眠症、うつ病、便秘症、
脳血管障害、高血圧、骨粗鬆症、疼痛
1回目、2回目接種後は有害事象はなく、また接種当日も
バイタル等以上はなかった。
3回目接種翌日午前中、発熱と低酸素の報告。バイタル
は体温37.4度、SpO2 97%（室内気）、血圧117/86、脈105
回/分であった。胸・腹部に異常所見無く、ワクチンによる
影響を考え、解熱剤で対応。同日夜間、低酸素とアンヒバ
坐薬使用後も40度の高熱を認めた。バイタルは、体温
40.1度、血圧120/61、脈121、SpO2 88%（室内気）であった
ため、症状は重度、緊急搬送された。尿閉と尿路感染症
の診断で尿カテーテル留置され、その後転院。抗菌薬加
療を受けた。その後容態が急変し、転院され、その後死
亡。死亡に至る詳細は不明。
1592
37歳
女
2022年3月23日
2022年3月25日
FN2727
3回目
92歳
女
2022年2月22日
2022年4月8日
FK0108
3回目
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
尿閉
不明
→①高齢であること、②ワクチン接
種、③尿閉及び尿路感染症、④）頻 呼吸不全
脈、⑤採血異常（ＣＫ上昇、ＬＤＨ上
昇）が影響していると考えられる。
（～5/13の情報に基づく（集計・専 発熱
門家評価対象期間（～4/17）後に報
告された内容））
心房細動
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和5年3月10日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
資料番号
心電図モニター、
心エコー、血液検
査、尿培養、CT
検査
（～5/13の情報 評価不能
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
有（尿路感染
症）
γ
有（ワクチン接
種後の体調変
化によるイレウ
ス症状）
γ
有（慢性心不全
の持病あり、定
期通院加療中
であった）
γ
尿閉、尿路感染症との記載あり。因果関係は不明。
※～12/16から変更なし。
γ
尿閉、尿路感染症との記載あり。因果関係は不明。
※～1/20から変更なし。
頻脈
消化管穿孔
イレウス症状からの腸管穿孔、消
化管穿孔、両側肺炎、腹膜炎
（～6/10の情報に基づく）
肺炎
腹膜炎
不明
死亡時画像診断 →評価不能
（CT）（腸管穿孔
を認める）
（～6/10の情報
に基づく）
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
γ
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
腸管穿孔
（～6/10の情報に基づく）
1593
因果関係
（報告医評価）
尿路感染
（～5/13の情報に基づく（集計・専門家評価対象期間（～
4/17）後に報告された内容））
1回目接種（コミナティ、FC5947、2021/07/20）、2回目接種（コミ
ナティ、FD0348、2021/08/17）、インフルエンザワクチン
基礎疾患：脳性麻痺、知的障害、てんかん、亜鉛欠乏症、便秘
症、低カルシウム血症、カルニチン欠乏症
併用薬：ランドセン、セレニカR、ノベルジン、酸化マグネシウム、
ミヤBM、大建中湯、アルファロール、エルカルチンFF
発育発達の遅れあり、アレルギーなし、最近1ヶ月以内のワクチ
ン接種歴なし、てんかんで抗痙攣剤内服、排便状況はほとんど
自然排便あり。
3回目接種翌日の昼食時に嘔吐し、食事摂取不良となった。活
気はなかったが、意識レベルは清明。夕食も嘔吐したために点
滴を開始した。同日夜に腹部膨満軽度認めた。深夜から四肢冷
感あり、心拍上昇していた。接種2日後未明以降、腹部膨満増
悪した、心拍、呼吸数の増加、腹部膨満の増悪を認めた。接種2
日後早朝に顔色不良となり、心肺停止状態で、蘇生を開始した
が、改善なく、搬送先で死亡を確認。腹部ＣＴで腸管穿孔を認め
た。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査
基礎疾患：慢性心不全、慢性心房細動、Ⅱ型糖尿病。
慢性心不全、慢性心房細動の持病はあるが、コント
ロールされていた。脳梗塞後遺症、腹壁瘢痕ヘルニア
併用薬：リクシアナ、ビソプロロールフマル酸塩、ラン
ソプラゾール、トラゼンタ、フェブリク、マグミット、リシノ
プリル
3回目接種2日後から両側下腿浮腫を認め、徐々に増
悪した。接種9日後に、気分不快、摂食障害あり、緊急
入院。入院時心拍数160。胸部レントゲンにて心拡大
と両側中等量の胸水を認め、慢性心不全の急性増悪
下腿浮腫、食欲不振、慢性心不全
と判断した。入院時、NT-ｐroBNPは23,922と著明高値
の急性増悪
であった。頻脈に対してベラパミル使用して改善。慢
性心不全増悪に対して薬物投与にて改善傾向であっ
た。経口摂取不良が継続した。経管栄養も考慮された
が、超高齢であることや、延命治療につながることも
含めて家族と相談し選択されなかった。末梢点滴及び
可能な範囲での経口摂取で治療継続した。接種45日
後、意識レベル低下、死亡。
胸部レントゲン、
血液検査、胸部
CT
状態悪化
（～5/13の情報
関連あり
に基づく（集計・
専門家評価対象
期間（～4/17）後
に報告された内
容））
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
γ
※～12/16から変更なし。
ワクチン接種後の臨床経過は慢性心不全の悪化である。
時間的な関係からは因果関係は否定できないものの、病
態を考慮するとワクチン接種と心不全増悪の因果関係は
不明であり偶発的なものであると思われる。
※～1/20から変更なし。
（～5/13の情報に基づく（集計・専門家評価対象期間
（～4/17）後に報告された内容））
1594
81歳
女
2022年3月4日
2022年4月8日
不明
3回目
基礎疾患：高血圧、脂質異常、慢性胃炎、骨粗鬆
症、不眠症
内服薬：ネキシウム10mg、コニール4mg、ワンアル
ファ1ug、マーロックス3.6、デパス0.5mg、リピトール
5mg
過去の副作用歴：なし
3回目接種1-2週間後、ふらつきや倒れ込むことが
あったが、医療機関の受診をせず経過観察してい
た。接種32日後、ふらつきを主訴に受診。血圧低
値、血液検査にて炎症所見の上昇、肝酵素上昇、腎
機能障害、高CK血症を認めた。単純CTでは明らか
な感染巣は認めなかった。同日緊急入院。著明な凝
固機能の亢進と血小板の低下があり、細菌感染を
原疾患とする感染症・DICと診断。輸液加療後も血圧
低値が遷延するため敗血症性ショックとして治療を
開始した。単純CTを再検査したが、明らかな熱源は
指摘できず、造影CT、腰椎穿刺等追加検査は全身
状態・臓器障害を考慮し施行しなかった。接種34日
からはノルアドレナリン0.2γ投与で平均血圧
65mmHg以上を確保できており、バイタルサインは安
定傾向であったが、GCS E2V2M4程度の意識障害を
認め、状態の改善は見られなかった。輸液・抗生剤・
薬物加療を継続したが、接種35日後朝より下顎呼吸
となり、死亡。
播種性血管内凝固
播種性血管内凝固、血小板減少
症、急性腎機能障害、肝機能障
害、細菌感染症に伴う敗血症性
ショック
（～6/10の情報に基づく）
血小板減少症
血液検査、単純
CT、血液培養等
評価不能
細菌学的検査(陰
性)
腎機能障害
敗血症性ショック
232
有（受診時より
血圧低値、血液
検査での炎症
所見の上昇と
凝固機能の亢
進を認め、肝酵
素上昇、腎機能
障害、高CK血
症を引き起こし
ていた。何らか
の感染症（細菌
感染症）に伴う
播種性血管内
凝固（感染症
型）と診断。感
染症に伴う敗血
症性ショックに
対して全身管理
を行った。今回
の転帰に至った
原疾患としては
敗血症性ショッ
クの可能性も併
存すると考えら
れる。）
γ
（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
γ
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
症例No