Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

167

79歳

男

2021年5月18日

2021年5月22日

不明

不明

既往歴：心不全
併用薬：利尿薬
→慢性心不全（2018/8から）、脳梗塞（2017/02か
ら）、高血圧
併用薬：シロスタゾールOD錠100mg、（脳梗塞のた
め、2017/2/20から）、フロセミド錠（心不全のため、
2018/8/10から）

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

関係なし
→評価不能
心不全の疑い

心不全

不明

不明
（～7/7の情報
に基づく）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ

コメント
資料番号

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

不明
→1回目
168

91歳

女

2021年5月21日

2021年5月21日

ET3674

（～7/7の
情報に基
づく）

不明
→認知症（2017/3から）、両側変形性膝関節症、要
介護度4、ADL自立度C1、経口摂取は可能。
併用薬：認知症のため2017/10からドネペジル塩酸
塩10mg、メマリー10mg、2020/11からクエチアピン
急性心不全の疑い
25mg、下腿浮腫のため2017/10からフロセミド20mg、
胃炎のため2017/10からレバミピド

急性心不全

不明

不明

有（高齢）

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

169

170

94歳

73歳

女

女

2021年5月27日

2021年5月28日

2021年6月2日

2021年5月28日

EY0779

EY4834

1回目

1回目

99歳

女

2021年5月12日

2021年5月24日

EX3617

1回目

嘔吐

窒息

窒息

不明

糖尿病、高血圧
アナフィラキシーの可能性
接種2週間以内に他剤の投与あり。アレルギー歴は
→急性虚血性心不全
なし。
(～7/21の情報に基づく)

171

嘔吐
もともと、廃用がすすんでおり、上下肢の痙縮があ
り、嚥下障害もあった。

逆流性食道炎、バイアスピリンの内服

γ

不明

γ

CT、血液検査、
解剖
急性心不全

評価不能
(～7/21の情報に
基づく)

(～7/21の情報に基づく)

肺胞出血

評価不能

有（もともと嚥下
障害があり、誤
嚥リスクが高い
ため、ワクチン
とは関連しない
偶発的な事象
の可能性はあ
る）

肺胞出血

CT、血液検査

関連あり

有(肺非定型、
抗酸菌症)

γ

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

剖検の結果、死因は急性虚血性心不全とされている。「こ
れまで全く健康」であったと記載されているものの、糖尿
病や高血圧症の既往や内服薬の存在を示唆する記載も
あり、患者背景は不詳である。ワクチン接種と死亡の因果
関係は評価できない。

γ

γ

172

68歳

女

2021年5月25日

2021年6月2日

EX3617

1回目

糖尿病、高血圧

心不全

心不全

不明

γ

※～1/20から変更なし。

剖検の結果、死因は急性虚血性心不全とされている。「こ
れまで全く健康」であったと記載されているものの、糖尿
病や高血圧症の既往や内服薬の存在を示唆する記載も
あり、患者背景は不詳である。ワクチン接種と死亡の因果
関係は評価できない。

※～12/16から変更なし。

※～1/20から変更なし。

ワクチン接種の前の月に肺非定型抗酸菌症で入院治療，
酸素化不良あり．またバイアスピリン継続していることから
易出血性ありと考える．ワクチン後Ddimer上昇あるが血
栓症は生じていない．また，非定型抗酸菌症で入院中な
ど高値となる以前のDdimerの推移が不明．以上のことか
ら非定型抗酸菌症による肺炎による肺組織ダメージを
ベースに易出血性（バイアスピリン）による肺胞出血が原
因とも考えれる．どちらにしても経過の情報が不足してお
りワクチンが原因か否かの判定はできない。

ワクチン接種の前の月に肺非定型抗酸菌症で入院治療，
酸素化不良あり．またバイアスピリン継続していることから
易出血性ありと考える．ワクチン後Ddimer上昇あるが血
栓症は生じていない．また，非定型抗酸菌症で入院中な
ど高値となる以前のDdimerの推移が不明．以上のことか
ら非定型抗酸菌症による肺炎による肺組織ダメージを
ベースに易出血性（バイアスピリン）による肺胞出血が原
因とも考えれる．どちらにしても経過の情報が不足してお
りワクチンが原因か否かの判定はできない。

γ

※～12/16から変更なし。
不明
→胸部レントゲ
ン、心カテーテル
検査、心エコー、
心電図、血液検 評価不能
査

（コメント無し）

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

※～1/20から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

（～7/21の情報
に基づく）

173

72歳

男

2021年5月30日

2021年6月1日

EX3617

1回目

肺がん、アレルギー歴・１カ月以内のワクチン接種な
低酸素性脳症
し

低酸素性虚血性脳症

CT

評価不能

有（不詳）

γ

溺水するに至った原因については明らかになっていない。
直前に何らかの異常があった様子ではあるが、病態を検
討するための情報が不足している。ワクチンと死亡の因
果関係は評価不能である。
※～12/16から変更なし。

27

γ

溺水するに至った原因については明らかになっていない。
直前に何らかの異常があった様子ではあるが、病態を検
討するための情報が不足している。ワクチンと死亡の因
果関係は評価不能である。
※～1/20から変更なし。

症例No