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資料１－３－１ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注） (272 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
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Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
報告書上の記載
（報告医１ 第一報）アナフィラキシー疑いとして報告された事
例。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台であったため再検を指
示するとともに、酸素5L投与開始、救急要請。
14:30頃、バイタルチェック中に嘔気出現・泡沫状のピンク色
の血痰を排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、14:34頃意識
レベルが低下したため臥位にすると呼吸停止・総頸動脈/鼠
径動脈触れずbystander CPR開始。14:35-36頃AED装着。
ショックの必要なしで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与
しようとするも静脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急搬送となった。救急車内でもAsys継続・
瞳孔散大対光反射なし。15:15頃3次救急病院に到着し、引き
継ぎとなった。
不明
2
42歳
女
2022年11月5日
2022年11月5日
4回目
GJ1857
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
不明
関連あり
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和5年3月10日時点】
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
不明
評価不能
評価不能
心肺停止
-
不明（報告医から、死亡診断書では
急性心不全と記載されたと聞いて
不明
いるが、最終的な診断は不詳であ
る。と報告）
不明
－
－
不明
評価不能
不明
不明
評価不能
不明
－
272
－
評価に用いた報告内容注2
コメント
資料番号
症例No
不明
急性心不全
（報告医３からの報告）
予診票上の留意点：有（糖尿病）
接種前の体温：35.8℃、家族歴不明
報告基準にない症状として、呼吸困難、酸素飽和度低下、血
不明
痰が報告。
症状の概要欄に本事例に関して報告者の所属機関が設置し
た医療安全対策目的の委員会での審議結果が提出された。
（概要は別添１参照）
（製造販売業者からの報告）
別添２参照
報告医が
死因等の判断に
至った検査
不明（報告医から、発症経過からコ
ロナワクチンによる電撃的なアナ
フィラキシー反応の印象があるが、 不明
最終的な診断は不詳である。と報
告）
（報告医２）
ワクチン接種当日15:15、隣接市の新型コロナウイルスワクチ
ン接種会場から心肺蘇生患者の救急搬送を報告者の医療
機関の救命救急センターにて受け入れた。到着時、心肺停
止状態で、心電図波形は心静止であった。心肺蘇生を継続 急性心不全
し、ルート確保のうえ、アドレナリン1mgを投与し、挿管管理を
実施した。アドレナリン1mgを計８回投与するも反応はなく、同
日15:58死亡確認となった。死亡時画像診断を実施し、高度
肺うっ血像認めた。病理解剖は実施せず。救急隊から、推定
体重110kgとの情報があった。以前のかかりつけ医からの情
報で、既往として高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群が
あった。救急搬送時の所見としては、高度肥満があり、皮膚
および粘膜病変は認めなかった。接種会場での状況につい
て、ワクチン接種前から呼吸苦があったとの情報と急変時に 心肺停止
泡沫状血痰があったとの情報があり、急性心不全を死因とし
た。
死亡時画像診断の画像情報について報告
（～3/10の情報に基づく。）
（報告医１ 第二報）第一報で報告基準に該当するものとし
て、アナフィラキシー疑いとして報告されたが、第二報として
その他の反応として報告された。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台と判明したため酸素
5L投与開始、救急要請、血圧などその他のバイタルチェック
を継続。
14:30頃、バイタルチェック中に泡沫状のピンク色の血痰を大
量に排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、意識レベルが低
下したため臥位にする。14:34頃呼吸停止・総頸動脈/鼠径動
脈触れずCPR開始。14:35-36頃AED装着。ショックの必要な
しで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与しようとするも静
脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急車に同乗し搬送。救急車内でもCPR継
続するが心静止状態で瞳孔散大、対光反射なし。15:15頃3
次救急病院に到着し、引き継ぎとなった。
予診票上の留意点として、糖尿病を記載。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
－
評価中
α
ワクチン接種直後から本事例は顔面蒼白と呼吸苦を
訴え、血痰を呈し、心肺停止となり、蘇生措置を行っ
たにもかかわらず死亡に至ったことから、何らかの心
肺の障害が生じた可能性が推定された。死亡後にCT
検査が実施され、高度肺うっ血（急性肺水腫）の存在
が指摘されていた。また、本事例はスギ、ヒノキ、黄砂
などに対するアレルギー体質を有しており、ワクチン
接種によるアナフィラキシーの疑い（確認できた所見
は呼吸困難のみ）についても報告されていたが、ブラ
イトン分類に照らし基準に合致するのは呼吸器症状し
か認められないことから、アナフィラキシーであったと
言えず、ワクチンとアナフィラキシーとの因果関係評
価については評価できない。一方、患者は高度肥満、
睡眠時無呼吸症候群（夜間に持続的気道陽圧療法を
実施）、高血圧、2型糖尿病を有していた。これらのこ
とから、ワクチン接種以外の死亡に繋がりうる除外す
資料1-2-2-1 22061
べき急性疾患として、肺血栓塞栓症の有無について
綿密な画像評価が必要と考えられた。その評価結果
は以下の通りであった。
本事例について行われた死後画像検査は非造影で
あり、血栓症等の評価に限界はあるものの、胸部の
大血管内の血栓や肺梗塞を示唆する所見がない等、
典型的な肺血栓塞栓症を示唆する所見は得られてお
らず、その他の疾患も含め、死因となりうる具体的な
異常所見は同定されなかった。
死亡に至る原因疾患の特定のために剖検所見が得
られることが望ましいが、実施されていなかった。本事
例から得られた画像所見等の情報の範囲内において
は、ワクチン以外の原因として死因となる具体的な異
常所見は同定されなかった。
以上を総合的に判断すると、ワクチン接種と死亡との
直接的因果関係は否定できないものと考える。
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回数
報告書上の記載
（報告医１ 第一報）アナフィラキシー疑いとして報告された事
例。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台であったため再検を指
示するとともに、酸素5L投与開始、救急要請。
14:30頃、バイタルチェック中に嘔気出現・泡沫状のピンク色
の血痰を排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、14:34頃意識
レベルが低下したため臥位にすると呼吸停止・総頸動脈/鼠
径動脈触れずbystander CPR開始。14:35-36頃AED装着。
ショックの必要なしで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与
しようとするも静脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急搬送となった。救急車内でもAsys継続・
瞳孔散大対光反射なし。15:15頃3次救急病院に到着し、引き
継ぎとなった。
不明
2
42歳
女
2022年11月5日
2022年11月5日
4回目
GJ1857
因果関係
（報告医評価）
他要因の可能
性の有無
（報告医評価）
対応するMedDRA PT
不明
関連あり
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
専門家による評価【令和5年3月10日時点】
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
不明
評価不能
評価不能
心肺停止
-
不明（報告医から、死亡診断書では
急性心不全と記載されたと聞いて
不明
いるが、最終的な診断は不詳であ
る。と報告）
不明
－
－
不明
評価不能
不明
不明
評価不能
不明
－
272
－
評価に用いた報告内容注2
コメント
資料番号
症例No
不明
急性心不全
（報告医３からの報告）
予診票上の留意点：有（糖尿病）
接種前の体温：35.8℃、家族歴不明
報告基準にない症状として、呼吸困難、酸素飽和度低下、血
不明
痰が報告。
症状の概要欄に本事例に関して報告者の所属機関が設置し
た医療安全対策目的の委員会での審議結果が提出された。
（概要は別添１参照）
（製造販売業者からの報告）
別添２参照
報告医が
死因等の判断に
至った検査
不明（報告医から、発症経過からコ
ロナワクチンによる電撃的なアナ
フィラキシー反応の印象があるが、 不明
最終的な診断は不詳である。と報
告）
（報告医２）
ワクチン接種当日15:15、隣接市の新型コロナウイルスワクチ
ン接種会場から心肺蘇生患者の救急搬送を報告者の医療
機関の救命救急センターにて受け入れた。到着時、心肺停
止状態で、心電図波形は心静止であった。心肺蘇生を継続 急性心不全
し、ルート確保のうえ、アドレナリン1mgを投与し、挿管管理を
実施した。アドレナリン1mgを計８回投与するも反応はなく、同
日15:58死亡確認となった。死亡時画像診断を実施し、高度
肺うっ血像認めた。病理解剖は実施せず。救急隊から、推定
体重110kgとの情報があった。以前のかかりつけ医からの情
報で、既往として高血圧症、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群が
あった。救急搬送時の所見としては、高度肥満があり、皮膚
および粘膜病変は認めなかった。接種会場での状況につい
て、ワクチン接種前から呼吸苦があったとの情報と急変時に 心肺停止
泡沫状血痰があったとの情報があり、急性心不全を死因とし
た。
死亡時画像診断の画像情報について報告
（～3/10の情報に基づく。）
（報告医１ 第二報）第一報で報告基準に該当するものとし
て、アナフィラキシー疑いとして報告されたが、第二報として
その他の反応として報告された。
14:18頃ワクチン接種。.本人は体調変わりなしと答えた。
14:20頃待機場所に歩いて移動。
14:25頃、咳が出始めたため看護師が声をかけ前方に歩いて
くるも、途中で座り込んでしまう。看護師が車いすで介助し救
護室に移送。その際に、「接種前から体調が悪かった」との訴
えを看護師が聞いた。看護師より、「気分が悪い人がいる」と
呼ばれて報告者である医師が救護室へ向かった。
14:28-29頃初診時、顔面蒼白・呼吸苦訴えあり。明らかな粘
膜所見なし・皮膚所見なし・掻痒感なし。消化器症状訴えな
し。聴診では明らかな喘鳴は聴取できず。意識はあるものの
呼吸促迫しており、会話は単語程度を断続的にできるのみ。
バイタルチェックを指示し、SpO2 60%台と判明したため酸素
5L投与開始、救急要請、血圧などその他のバイタルチェック
を継続。
14:30頃、バイタルチェック中に泡沫状のピンク色の血痰を大
量に排出。次いで鼻腔からも血痰が溢れ、意識レベルが低
下したため臥位にする。14:34頃呼吸停止・総頸動脈/鼠径動
脈触れずCPR開始。14:35-36頃AED装着。ショックの必要な
しで、CPR継続。エピネフリンを静脈内投与しようとするも静
脈路確保できずCPR継続。
14:40頃、心拍再開・自発呼吸再開するも、あえぎ様呼吸であ
り、14:42頃再び心肺停止となりCPRを再開。ほぼ同時に救急
隊接触し、14:55救急車に同乗し搬送。救急車内でもCPR継
続するが心静止状態で瞳孔散大、対光反射なし。15:15頃3
次救急病院に到着し、引き継ぎとなった。
予診票上の留意点として、糖尿病を記載。
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
死因等
（報告者による見解・考察等）
基礎疾患等
－
評価中
α
ワクチン接種直後から本事例は顔面蒼白と呼吸苦を
訴え、血痰を呈し、心肺停止となり、蘇生措置を行っ
たにもかかわらず死亡に至ったことから、何らかの心
肺の障害が生じた可能性が推定された。死亡後にCT
検査が実施され、高度肺うっ血（急性肺水腫）の存在
が指摘されていた。また、本事例はスギ、ヒノキ、黄砂
などに対するアレルギー体質を有しており、ワクチン
接種によるアナフィラキシーの疑い（確認できた所見
は呼吸困難のみ）についても報告されていたが、ブラ
イトン分類に照らし基準に合致するのは呼吸器症状し
か認められないことから、アナフィラキシーであったと
言えず、ワクチンとアナフィラキシーとの因果関係評
価については評価できない。一方、患者は高度肥満、
睡眠時無呼吸症候群（夜間に持続的気道陽圧療法を
実施）、高血圧、2型糖尿病を有していた。これらのこ
とから、ワクチン接種以外の死亡に繋がりうる除外す
資料1-2-2-1 22061
べき急性疾患として、肺血栓塞栓症の有無について
綿密な画像評価が必要と考えられた。その評価結果
は以下の通りであった。
本事例について行われた死後画像検査は非造影で
あり、血栓症等の評価に限界はあるものの、胸部の
大血管内の血栓や肺梗塞を示唆する所見がない等、
典型的な肺血栓塞栓症を示唆する所見は得られてお
らず、その他の疾患も含め、死因となりうる具体的な
異常所見は同定されなかった。
死亡に至る原因疾患の特定のために剖検所見が得
られることが望ましいが、実施されていなかった。本事
例から得られた画像所見等の情報の範囲内において
は、ワクチン以外の原因として死因となる具体的な異
常所見は同定されなかった。
以上を総合的に判断すると、ワクチン接種と死亡との
直接的因果関係は否定できないものと考える。