Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等
（報告者による見解・考察等）

報告書上の記載

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

対応するMedDRA PT

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

コメント

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

評価に用いた報告内容注2
コメント
資料番号

症例No

基礎疾患：高血圧、狭心症、パーキンソン病
併用薬：ビソノ、イーシー・ドパール
2023/01/12 15：22（ワクチン接種22分後）、事象が発現した。
不明日、事象の転帰は死亡だった。
ワクチン接種後、駐車場にて心肺停止（CPAとして報告）し
A型大動脈解離（Stanford A型急性
有（Stanford A
GJ1857
5回目
55
78歳
女
2023年1月12日 不明
た。心肺機能蘇生（CPRとして報告）、除細動、経皮的心肺補 大
大動脈解離
造影検査
関連なし
型急性大動脈
病状経過不十分
資料1-1-2-1 30315
助装置（PCPSとして報告）挿入、造影検査等を施行した。
動脈解離）
解離）
Stanford A型急性大
動脈解離が診断された。
死亡時画像診断（Aiとして報告）は希望したが、病理解剖は
希望しなかった。
注1：各症例の記載は、令和3年2月17日～令和4年12月2日までに、医療機関又は本ワクチンの製造販売業者から副反応疑い報告された内容に基づく。専門家による評価は、特記した場合を除き、令和4年11月13日時点の報告内容に基づき実施。
注2：直近の集計対象期間において新規又は追加報告された症例について、対応する症例Noを記入している。同一症例であっても、報告内容の更新等により医療機関又は製造販売業者から複数回報告される場合がある。同一症例について複数回報告された場合は、評価時点で最後に報告された報告内容に基づき評価している。
注3：「死因等」の記載は副反応疑い報告書の記載（接種の状況、症状の概要、報告者意見）を総合的に考慮の上、記載。資料１－１－２や資料１－２－２の「症状名（PT)」とは異なることがある。
注4：報告書における死因等の記載が基礎疾患の増悪等とされているものについては、本資料においては、7/21以降「対応するMedDRA PT」は基礎疾患等の名称ではなく、「状態悪化」として整理している。
注5：「血小板減少症を伴う血栓症」が死因として疑われると報告された事例については、「対応するMedDRA PT」には、令和3年10月22日までは、血小板減少に係る症状と血栓症に係る症状の両方を併記。10月22日以降は「血小板減少症を伴う血栓症」と表記。10月22日までに報告された症例においても、10月22日以降の追加報告の際に、死因を「血小板減少症を伴う血栓症」に更新、又は死因に「血小板減少症を伴う血栓症」を追加している。
注6：1件の副反応疑い報告書において、異なる接種回の副反応疑い事例が同時に報告されている場合は、当該報告書における最大接種回数を、当該報告の「接種回数」として記載･集計している。

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