Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
529

530

531

79歳

72歳

84歳

女

男

女

2021年6月25日

2021年6月22日

2021年6月5日

2021年6月26日

2021年6月30日

2021年6月19日

EY5422

EY0779

EY5422

2回目

1回目

2回目

高血圧（詳細は不明）

急性循環不全

COPDにて在宅酸素療法していた。間質性肺炎も治 不明
療中。
→肺気腫の増悪
プレドニゾロン2gの投与を5月25日に中止してから調
子悪く、SｐO2の低下等あり。
※7/21報告内容を精査の上修正

高血圧症、心臓病（エリキュース服用中）、狭心症で
大動脈解離（Stanford A）
かかりつけ

専門家による評価【令和5年1月20日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
循環虚脱

状態悪化

大動脈解離

死亡時画像診断
評価不能
（CT）、検視

不明

関連なし

CT

評価不能

無（受診歴なく
詳細は不明）

不明

有（詳細不明）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

γ
γ
γ
γ

532

73歳

男

2021年6月20日

2021年6月25日

EY0779

1回目

肺がん

不明

不明

不明

評価不能

不明

533

78歳

男

2021年6月23日

2021年6月24日

FA7338

2回目

パーキンソン病にて通院加療中

心肺停止

心肺停止

不明

評価不能

有（パーキンソ
ン病）

γ

有（間質性肺
炎)

γ

コメント

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。

ワクチンではなく基礎疾患が原因の可能性が高い。
※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～12/16から変更なし。
死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

専門家による評価【令和5年3月10日時点】

γ
γ
γ
γ

※～12/16から変更なし。

534

75歳

男

2021年6月29日

2021年6月30日

EW0201

1回目

間質性肺炎（2008/8/21～）、自立度PS3、高脂血症
過去の服用薬：カリウム・クラブラン酸、アモキシシリ
不明
ン水和物、L-カルボシステイン
→間質性肺炎が関与した突然死
ワクチン接種4時間後に自宅で倒れ、心肺停止と
なった。
（～11/12の情報に基づく）

状態悪化

536
→報告者に 91歳
より取り下げ

不明 2021年6月9日

女

2021年6月12日

2021年6月16日

2021年6月20日

不明

EY5422

1回目

1回目

併用薬：アセチルサルチル酸、アルミニュウム・グリ
シン酸塩炭酸マグネシウム（バファリン合剤）

※～12/16から変更なし。

死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

コメント
資料番号
（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

ワクチンではなく基礎疾患が原因の可能性が高い。
※～1/20から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。
死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

※～12/16から変更なし。

（コメント無し）
※～1/20から変更なし。

死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。
※～1/20から変更なし。

（～11/12の情報
に基づく）

（～11/12の情報に基づく）

535
→報告者に 66歳
より取り下げ

不明
→死亡時画像診
断（CT）（両側で
すりガラス陰影
評価不能
（GGO）悪化）

（コメント無し）

評価に用いた報告内容注2

ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）

不明

アルツハイマー型認知症、老衰状態、腸閉塞術後、
CA19-9高値
接種2週間以内の併用薬：エナラプリルマレイン酸
塩、酸化マグネシウム、リンゼス、ソルデム３
接種前4週以内に他のワクチンの接種なし。アレル 老衰又はがん
ギー歴はなし。
要介護度：5、ADL自立度：寝たきり

不明

不明

関連なし

マラスムス

不明

不明
→関連なし
不明

不明
（～10/1の情報
に基づく）

悪性新生物

（～10/1の情報に基づく）

537

538

98歳

97歳

女

女

2021年6月30日

2021年6月17日

95歳
→96歳
539

540

※12月3 男
日
No.753と
統合。

77歳

男

2021年6月25日

2021年7月1日

2021年6月26日

不明
→2021年6月30
日

FC3661

EY3860

EY0573

2回目

2回目

2回目

※12月3日No.753
と統合。

2021年6月8日

2021年6月8日

陳旧性脳出血、高血圧症、低アルブミン血症

状態悪化

脳炎・脳症
心臓病、糖尿病、高血圧症、アルツハイマー型認知
→敗血症
症
バイアスピリン100mg内服
※7/21報告内容を精査の上修正

本態性振戦、便秘症、不眠など
服用中の薬あり

不明

状態悪化

敗血症

不明

不明

関連あり

不明

評価不能

不明

評価不能

有（腎盂腎炎の
合併の可能性
も否定できず）

γ

有（敗血症に伴
う変化であった
可能性あり）

γ

不明

γ

EY5420

1回目

（～12/24の情報に基づく）

心不全

不明
→胸部X線（うっ
血性心不全）
（～12月24日の
情報に基づく）

71

評価不能

不明

γ

※～12/16から変更なし。

※12月3日No.753と統合。

脳出血後遺症、認知症、パーキンソン病、誤嚥性肺
炎の治療歴あり、コミュニケーションは取れず、嚥下
心肺停止
困難（経管栄養による食物摂取）、経鼻による経管
→心不全
栄養、ADLレベルは全介助要、約2か月前から入院
中。入院時に、うっ血性心不全の検査結果。
（～12月24日の情報に基づく）

呼吸停止及び心拍出量低下については情報不足のた
め、因果関係の考察は困難である。

γ

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～12/16から変更なし。

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～12/16から変更なし。

死因に関する情報がなく、ワクチン接種と死亡の因果関
係を評価することはできない。
※～12/16から変更なし。

呼吸停止及び心拍出量低下については情報不足のた
め、因果関係の考察は困難である。
※～1/20から変更なし。

γ

γ

γ

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～1/20から変更なし。

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～1/20から変更なし。

死因に関する情報がなく、ワクチン接種と死亡の因果関
係を評価することはできない。
※～1/20から変更なし。

症例No