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資料１－２－３－６ 薬機法に基づく製造販売業者からの副反応疑い報告状況について（交互接種に係る報告症例・基礎疾患等及び症例経過） (425 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00055.html |
| 出典情報 | 第 88 回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 副反応検討部会、令和４年度第 18 回薬事・食品衛生審 議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（11／11）《厚生労働省》 |
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＜予防接種後副反応調査票＞
合併症・既往歴：無
家族歴：不明
副反応の診断・評価に関連した検査結果：無
＜バキスゼブリア筋注
アナフィラキシー
質問票＞
アナフィラキシーの症例定義：徴候及び症状の急速な進行
【Major 基準】
呼吸器系症状：上気道腫脹（唇、舌、喉、口蓋垂、喉頭）
【Minor 基準】
呼吸器系症状：咽喉閉塞感
【受けた治療の内容】
・輸液（生理食塩水）開始日：2021/12/18、終了日：2021/12/19
・アドレナリン（0.3mg）開始日：2021/12/18、終了日：2021/12/18
・抗ヒスタミン薬（ポララミン 5mg）開始日：2021/12/18、終了日：2021/12/18
【既往歴/合併症】
ワクチン、ワクチン成分に対するアレルギーの既往歴：有
詳細：モデルナ接種
2021/09/19（発現時期：2021/09/19、終了時期：2021/09/19）
過敏症反応、急性アレルギー反応及びアナフィラキシー反応、ワクチンによる注
射部位反応、添加剤、その他の薬剤による過敏症反応の発現：有（モデルナ
2021/09/19、20 分後から動悸、SPO2 低下、末梢冷感）
過敏症/アナフィラキシー/アレルギー反応に対する抗ヒスタミン薬、ステロイ
ド、又はその他の薬剤による治療歴：有（O2 投与、ステロイド、アドレナリン投
与）
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合併症・既往歴：無
家族歴：不明
副反応の診断・評価に関連した検査結果：無
＜バキスゼブリア筋注
アナフィラキシー
質問票＞
アナフィラキシーの症例定義：徴候及び症状の急速な進行
【Major 基準】
呼吸器系症状：上気道腫脹（唇、舌、喉、口蓋垂、喉頭）
【Minor 基準】
呼吸器系症状：咽喉閉塞感
【受けた治療の内容】
・輸液（生理食塩水）開始日：2021/12/18、終了日：2021/12/19
・アドレナリン（0.3mg）開始日：2021/12/18、終了日：2021/12/18
・抗ヒスタミン薬（ポララミン 5mg）開始日：2021/12/18、終了日：2021/12/18
【既往歴/合併症】
ワクチン、ワクチン成分に対するアレルギーの既往歴：有
詳細：モデルナ接種
2021/09/19（発現時期：2021/09/19、終了時期：2021/09/19）
過敏症反応、急性アレルギー反応及びアナフィラキシー反応、ワクチンによる注
射部位反応、添加剤、その他の薬剤による過敏症反応の発現：有（モデルナ
2021/09/19、20 分後から動悸、SPO2 低下、末梢冷感）
過敏症/アナフィラキシー/アレルギー反応に対する抗ヒスタミン薬、ステロイ
ド、又はその他の薬剤による治療歴：有（O2 投与、ステロイド、アドレナリン投
与）
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