第2部
図表 7-2-4

現下の政策課題への対応

医療事故調査制度の流れについて

医療事故調査開始

院内調査
必要な支援を求める

❻ 遺族へ結果説明

❹

❸ センターへ報告

❷ 遺族へ説明

死亡事例発生

医療機関

❶ 医療事故判断

遺族等への説明（制度外で一般的に行う説明）

❼ セン タ ー へ 結 果 報 告

病院等における死亡及び死産事例が発生したことが
管理者に遺漏なく速やかに報告される体制を確保
⇒医療事故の判断
⇒事例についての遺族等に対する説明

○ 本制度における調査の流れ
対象となる医療事故が発生した場合、
● 医療機関：❶→❷→❸→❹→❺→❻→❼→
※ 調査結果の遺族への説明に当たっては、口頭又
は書面若しくはその双方に適切な方法により行い、
遺族が希望する方法で説明するよう努めなければな
らない。
▲ 医療機関又は遺族から依頼があった場合：
❽ →（❺） → ❾ →
○ 刑事司法との関係
■ センターは、司法・警察には通知しない。（医療
事故調査制度の発足により、医師法 21 条の通報義
務については影響を受けない。）

受付

遺族及び医療機関
への結果報告

受付

センター調査

整理・分析

医療機関は、医療事故の判断を含め、医療事故の調査の実施に関する支援を、医療事故調査・支援センター
又は医療事故調査等支援団体に求めることができます。

● 再発防止に関する普及啓発

●❾

●❽

医療機関又は遺族からの依頼があった場合

業 務 委 託

●❺

（日本医療安全調査機構）

医療事故調査・支援センター

医療事故調査等
支援団体

※ 医療法第 6 条の 11 の規定に基づき、病院等の管理者は、医療事故が発生した場合には、
速やかに医療事故調査を行わなければならない。また、病院等の管理者は、医療事故調査等 出典：日本医療安全調査機構 医療事故調査制度について
URL:https://www.medsafe.or.jp/modules/about/index.php?content_id=2
支援団体に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求める。

4 医療事故情報収集等事業＊9

性的な分析を行い、その結果を 3 か月ごとに報告書として公表している。また、個別の医
報提供を行っている。さらに、Web 上に報告事例のデータベースを構築し、蓄積された
医療事故情報等が公開データとして検索できるようになっている。
5 特定機能病院のガバナンス改革
特定機能病院は、医療施設機能の体系化の一環として、高度の医療の提供、高度の医療
技術の開発及び高度の医療に関する研修を実施する能力等を備えた病院について、厚生労
働大臣が個別に承認するものであり、2022 年 12 月 1 日現在、88 病院を承認している。
大学附属病院等において医療安全に関する重大事案が相次いで発生したことを踏まえ、
特定機能病院の承認要件について、医療安全管理責任者を配置すること等の見直しを行う
とともに、特定機能病院の管理者は病院の管理運営の重要事項を合議体の決議に基づき行

国民が安心できる持続可能な医療・介護の実現

療行為のリスク低減を目的とした医療安全情報を作成し、事業参加医療機関等に対し、情

7

章

機関である公益財団法人日本医療機能評価機構が医療機関からの報告を基に、定量的、定

第

医療事故情報収集等事業は、医療事故の原因を分析し、再発を防止するため、登録分析

うこと等を義務付けている。
また、2021（令和 3）年の省令改正により、第三者による病院の機能評価を受け、当
該評価及び改善のため講ずべき措置の内容を公表し、並びに当該評価を踏まえ必要な措置
を講ずるよう努めることを承認要件として追加した。

＊9

医療事故情報収集等事業を紹介したホームページ

https：//www.med-safe.jp/

令和 5 年版

厚生労働白書

299