し、心不全の症状の改善を認めていた。

患者は有料老人ホーム A に入居中であった。

2023/11/16 午後 04:12、患者は左上腕にワクチンを接種した。

その時は、テレビを観ており、元気であった。

接種当日は A にて特に問題なく過ごして;いた。接種直前はホールにて相
撲を観ており元気であった。

接種後 15 分以上施設にて経過観察した。気分不快や接種部位の疼痛など
の訴えもなく退出した。

接種当日の夕食は普通に食べ、夜間に発熱なども認めなかった。

翌日 2023/11/17、午前 07:10 に施設看護師が巡回したところ、体熱感が
あり、呼びかけに反応が悪かった。そのため、バイタルチェックし摂氏
40.4 度の発熱を確認した。

カロナール 200mg 内服（判読難）実施した。その 1 時間半後、08:40 頃
巡回したところ呼吸停止していた。

2023/11/17（ワクチン接種から 1 日後）、事象（発熱（摂氏 40.4 度）、
カロナール内服を含む治療により）、意識障害）の転帰は死亡であっ
た。

意識障害と心不全増悪の転帰は死亡であった。

剖検は実施されなかった。

患者の遺族は剖検を希望しなかったため。

【調査票】

接種前後の異常はなかった。

220