【ワクチン接種の予診票】

「新型コロナウイルスワクチンの接種を受けたことがあった」、接種回
数:（4 回）、前回の接種日:（2022/11/19）、前回接種を受けた新型コ
ロナワクチンの種類:（ファイザーオミクロン株(BA. 4-5)）。

患者は 「新型コロナワクチンの説明書」 を読んで、効果や副反応など
について理解した。

何らかの病気にかかって、治療（投薬など）を受けていなかった。

最近 1 ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしていなかった。

ワクチン接種時に体に具合が悪いところはなかった。

けいれん（ひきつけ）を起こしたことはなかった。

薬や食品等で、重いアレルギー症状(アナフィラキシーなど) を起こした
ことはなかった。

薬、食品などアレルギーの原因になったもの:(MRI 検査の際の造影
剤) 。

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはなかった。

妊娠していなかった。

2 週間以内に予防接種を受けなかった。

予防接種について質問はなかった。

ワクチン接種前の体温は摂氏 35.7 度であった。

2023/12/14 13:55（ワクチン接種 10 分後）、アナフィ;ラキシーを発現
した。

【臨床経過】

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