別紙２

入
（患者氏名）

院

診

療

計

画

書

殿
年

月

日

病 棟 （ 病 室 ）
主治医以外の担当者名
在宅復帰支援担当者名 ＊

病
名
（他に考え得る病名）
症

治

状

療

計

画

検査内容及び日程

手術内容及び日程

推定される入院期間

特 別 な栄 養管理 の必要 性

有

・

無

（どちらかに○）

そ
の
他
・看
護 計
画
・リハビリテーション
等の計画
在宅復帰支援計画 ＊
総合的な機能評価 ◇

注１） 病名等は、現時点で考えられるものであり、今後検査等を進めていくにしたがって変わり
得るものである。
注２） 入院期間については、現時点で予想されるものである。
注３） ＊印は、地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）を算定する患者にあっては必ず記入す
ること。
注４） ◇印は、総合的な機能評価を行った患者について、評価結果を記載すること。
注５） 特別な栄養管理の必要性については、電子カルテ等、様式の変更が直ちにできない場合、そ
の他欄に記載してもよい。
（主治医氏名）
印
（本人・家族）