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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (507 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 10 の８
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出を行う病棟の状況
届出を行う病棟
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
２．退院患者の状況
直近６月間における退院患者数（他病棟から当該病棟に転棟した患者のうち
①
当該病棟での入院期間が１月未満の患者、再入院患者及び死亡退院患者
名
を除く）
（１）在宅
名
（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上（医療区分３の患
（再掲）
②
名
者については１４日以上）継続する見込みであることを確認できた患者
（３）介護老人保健施設
名
（４）同一の保険医療機関の当該加算に係る病棟以外の病棟
名
（５）他の保険医療機関
名
在宅復帰率 （２）／① （５０％以上）
％
３．病床の利用状況
算出期間（直近１年間）
（
年
月
日～
年
月
日）
当該保険医療機関又は別の保険医療機関の病棟若しくは病室（一般病棟入
院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。
）
、専門病院入院基
本料、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医
③
療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は地域包括ケア病棟入院
名
料を算定するものに限る。
）から当該病棟に入院した患者であって、１年
間に在宅に退院した患者数（当該保険医療機関の他病棟から当該病棟に転
棟して１月以内に退院した患者は除く。）
当該病棟の直近１年間における１日平均入院患者数（小数点以下は切り上
④
げる）
名
※１年間の延入院患者数を１年間の日数で除したもの
⑤
③／④ （０．１５以上）
※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を参考にすること。
在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類
１．届出を行う病棟の状況
届出を行う病棟
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
病棟名
（
）病棟
病床数
床
２．退院患者の状況
直近６月間における退院患者数（他病棟から当該病棟に転棟した患者のうち
①
当該病棟での入院期間が１月未満の患者、再入院患者及び死亡退院患者
名
を除く）
（１）在宅
名
（２）（１）のうち、退院した患者の在宅での生活が１月以上（医療区分３の患
（再掲）
②
名
者については１４日以上）継続する見込みであることを確認できた患者
（３）介護老人保健施設
名
（４）同一の保険医療機関の当該加算に係る病棟以外の病棟
名
（５）他の保険医療機関
名
在宅復帰率 （２）／① （５０％以上）
％
３．病床の利用状況
算出期間（直近１年間）
（
年
月
日～
年
月
日）
当該保険医療機関又は別の保険医療機関の病棟若しくは病室（一般病棟入
院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。
）
、専門病院入院基
本料、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医
③
療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料又は地域包括ケア病棟入院
名
料を算定するものに限る。
）から当該病棟に入院した患者であって、１年
間に在宅に退院した患者数（当該保険医療機関の他病棟から当該病棟に転
棟して１月以内に退院した患者は除く。）
当該病棟の直近１年間における１日平均入院患者数（小数点以下は切り上
④
げる）
名
※１年間の延入院患者数を１年間の日数で除したもの
⑤
③／④ （０．１５以上）
※病床の利用状況について、別添６の別紙４「平均在院日数の算定方法」１から４を参考にすること。