様式４の２

歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書
1 次の（１）、（２）のうち、該当するものに○をつけ、記載すること。
（１）地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出を行っている
保険医療機関
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施

年

設基準の届出年月日

月

日

（２）歯科診療特別対応加算を算定している外来患者の月平均患者数が十人以
上である保険医療機関
初診料の注６、再診料の注４の歯科診療特別対応加算１、２又は

３を算定している患者の数
届出前３月間
年

月

～

年

名 （月平均

月

名）

（注） 令和６年５月 31 日以前の算定については、基本診療料に係る歯科診療特別対
応加算の算定回数を合計して差し支えない。

２

当該保険医療機関に常時設置されている装置・器具の名称
一般名称

装置・器具等の製品名

台数（セット数）

自動体外式除細動器（AED）
経皮的動脈血酸素飽和度測
定器(パルスオキシメ ータ
ー)
酸素
救急蘇生セット

３

別の医科診療の保険医療機関（医科併設の保険医療機関にあっては医科診
療科）との連絡調整を担当する者
氏名

４

緊急時の連絡・対応方法

職種等

氏名

職種等