４ 精神保健指定医の公務員としての業務に係る要件（直近１年間の実績を記入すること）
当該保険医療機関の常勤の精神保健指定医が、都道府県等に協力し診察業
回（≧１回）
務等を行った回数（指定医氏名：
）

うち、

① 措置入院及び緊急措置入院時の診察

回

② 医療保護入院および応急入院のための移送時の診察

回

③ 精神医療審査会における業務

回

④ 精神科病院への立ち入り検査での診察

回

⑤ その他都道府県の依頼による公務員としての業務

回

５ 届出等に係る要件（要件を満たす場合は、□に✓を記入すること。）
当該保険医療機関がクロザリル患者モニタリングサービスの登録医療機関で
あること。

□

精神科入退院支援加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

□

データ提出加算に係る届出を行っている保険医療機関であること。

□

６ 当該病棟における新規入院患者の自宅等への移行に係る要件
届出前月の６月前から起算して過去６月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数
（措置入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く）（b）
年
月
～
年
月
（b）
名
（a）
上記患者のうち、当該病棟に入院した日から起算して６月以内に退院し自宅等へ移行※
した患者数（c）
（c）

名

（c）／（b）＝＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※自宅等へ移行とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行することをいう
（ただし、死亡退院及び退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算される
再入院をした場合は除く。）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険医療機関の
当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保
健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものをいう。
［記載上の注意］
１．実績等については、照会に対し速やかに回答できるように医療機関で保管すること。
２．「２」について、当該保険医療機関において、(１)又は(２)のいずれかの要件を満たすこと。
３．「３」について、当該保険医療機関において、(１)又は(２)及び(３)から(５)までのいずれかを満
たしていること。
４．（a）には、算出に係る期間を記入する。算出に係る期間とは、届出前月の６月前から起算して過
去６月間の期間を言う。例えば令和６年６月からの届出の場合、令和５年６月～令和５年 11 月と
なる。
５．当該病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（c）／（b）≧ 0.7
ただし、当該保険医療機関において精神科在宅患者支援管理料の算定回数が直近３か月間で 10 回
以上である場合は、以下の条件を満たしていることが必要である。
（c）／（b）≧ 0.6