様式 42 の４

［

１

］の「注 」
に掲げる早期栄養介入管理加算に係る届出書添付書類
早期栄養介入管理加算の専任の管理栄養士の氏名
氏

２

名

栄養サポートチーム
での経験年数

集中治療を必要とする患者の
栄養管理に係る経験年数

年

年

年

年

年

年

栄養管理に係る手順書
栄養管理に係る手順書の作成

□

［記載上の注意］
１ ［ ］には、救命救急入院料の「注９」、特定集中治療室管理料の「注５」、ハイケアユニット入院医療管理料の「注
４」、脳卒中ケアユニット入院医療管理料の「注４」又は小児特定集中治療室管理料の「注４」のいずれかを記入する
こと。
２

届出に当たっては、栄養サポートチームにおいて栄養管理に係る 3 年以上の経験かつ集中治療を必要とする患者の

栄養管理に係る経験を 3 年以上有すること。
３

□には、適合する場合「レ」を記入すること。