別紙 16

褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書

氏

名：

様

生年月日：

（

診 断 名：

歳）

病棟 評価日
性 別

男・女

褥瘡の有無（現在） 有・無

年

月

日

評価者名
褥瘡の有無（過去）有・無

褥瘡ハイリスク項目〔該当すべてに○〕
ベッド上安静、ショック状態、重度の末梢循環不全、麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要、
６時間以上の手術（全身麻酔下、特殊体位）、強度の下痢の持続、極度な皮膚の脆弱（低出生体重児、
ＧＶＨＤ、黄疸等）、医療関連機器の長期かつ持続的な使用（医療用弾性ストッキング、シーネ等）、
褥瘡の多発と再発
その他の危険因子〔該当すべてに○〕
床上で自立体位変換ができない、いす上で座位姿勢が保持できない、病的骨突出、関節拘縮、栄養状態
低下、皮膚の湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）、浮腫（局所以外の部位）
褥瘡の発生が予測される部位及び褥瘡の発生部位
正面
Ｒ

左側面
Ｌ

右側面

リスクアセスメント結果

背面
Ｌ

Ｒ

重点的な褥瘡ケアの必要性
要 ・ 不要
褥瘡管理者名

褥瘡予防治療計画 〔褥瘡ハイリスク患者ケアの開始年月日

褥瘡ケア結果の評価 〔褥瘡ハイリスク患者ケアの終了年月日

年

年

月

月

日〕

日〕