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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (579 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式34
栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 栄養サポートチームに係る構成員
区 分
氏 名
勤務形態
区 分
ア 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤医師
常勤・常勤換算
専従・専任
イ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤看護師
常勤・常勤換算
専従・専任
ウ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤薬剤師
常勤・常勤換算
専従・専任
エ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤管理栄養士
常勤・常勤換算
専従・専任
オ その他の栄養サポートチーム構成員（職種及び職種毎の人数を記載）
□ 注２に規定する点数を算定する場合
２ 栄養管理に係る回診
１日当たり
平均症例数
概ね
症例
[記載上の注意]
１ 「１」のア～エについて、医療関連団体等により交付された研修修了証の写し（研修の名称、実施主体、終了日及び修了者の氏名を
記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 当該栄養サポートチームが診察する患者数が１日に15人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。
３ 栄養サポートチームが、当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
４ 本添付書類は、１チームにつき１部作成すること。
５ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、
ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の
一般病棟において、算定可能である。
６ 注２に規定する点数を算定する場合は、「２」のアからエについて、「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。
栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
１ 栄養サポートチームに係る構成員
区 分
氏 名
勤務形態
区 分
ア 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤医師
常勤・常勤換算
専従・専任
イ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤看護師
常勤・常勤換算
専従・専任
ウ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤薬剤師
常勤・常勤換算
専従・専任
エ 栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤管理栄養士
常勤・常勤換算
専従・専任
オ その他の栄養サポートチーム構成員（職種及び職種毎の人数を記載）
□ 注２に規定する点数を算定する場合
２ 栄養管理に係る回診
１日当たり
平均症例数
概ね
症例
[記載上の注意]
１ 「１」のア～エについて、医療関連団体等により交付された研修修了証の写し（研修の名称、実施主体、終了日及び修了者の氏名を
記載した一覧でも可）を添付すること。
２ 当該栄養サポートチームが診察する患者数が１日に15人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない。
３ 栄養サポートチームが、当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
４ 本添付書類は、１チームにつき１部作成すること。
５ 注２に規定する点数は、別紙２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、許可病床数が400床以上の病院、
ＤＰＣ対象病院及び一般病棟入院基本料に係る届出において急性期一般入院料１のみを届け出ている病院を除く）の
一般病棟において、算定可能である。
６ 注２に規定する点数を算定する場合は、「２」のアからエについて、「専従・専任」を記載しなくても差し支えない。