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１月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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２月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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３月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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４月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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５月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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６月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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７月

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（初診料を算定した患者の内、診療前相談
を行った件数）

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（初診料を算定した患者の内、その後自院
にて対面診療を行わなかった件数）

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〔記載上の注意〕
１ 本報告については、前年８月１日又は「情報通信機器を用いた診療」に係る
届出を行った日～当年７月 31 日の診療実施状況を記載すること。
なお、診療した実績がない場合は報告の必要はない。
２ 「患者の所在が、上記医療機関と異なる市町村又は特別区である場合の直接
の対面診療を行える体制の整備状況」については、全診療件数のうち、患者の
所在が、上記医療機関と異なる市町村又は特別区である場合の割合が２割を
超える場合に記載すること。なお、市町村及び特別区については診療件数の多
い 10 箇所について記載すること。
３ 「医師が上記医療機関外で情報通信機器を用いた診療を実施した場合」につ
いては、該当する全ての医師について記載すること。なお、医師が５名を超え
る場合は適宜行を追加して記載すること。
４ 「情報通信機器を用いた診療の件数」のうち「対面診療で実施した診療の算
定件数」については、情報通信機器を用いた診療を実施していない患者を含む
全ての患者を対象として報告して下さい。