様式13の４

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・７月報告）
１ 医師の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況
（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
既
新規
既
項目名
届出年月日
項目名
届出年月日
届出 届出
届出 届出
医師事務作業補助体制加算１
医師事務作業補助体制加算２
年 月 日 □
年 月 日
□
□
□
（
対１補助体制加算）
（
対１補助体制加算）
処置の休日加算１、時間外加算
手術の休日加算１、時間外加算
年 月 日 □
年 月 日
□
□
□
１、深夜加算１
１、深夜加算１
２ 新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項
（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
年
月
日時点の医師の負担の軽減に対する体制の状況
（１） 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
イ 医師の勤務状況の把握等
(ア) 勤務時間の具体的な把握方法

氏名：

職種：

□ タイムカード、ＩＣカード
□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（上司等による客観的な確認あり）

□ 出席簿又は管理簿等の用紙による記録（自己申告）
□ その他
（具体的に：
）
(イ) 勤務時間以外についての勤務状況の把握内容□ 年次有給休暇取得率
□ 育児休業・介護休業の取得率
□ その他
（具体的に：
）
(ウ) 勤務時間
平均週
時間
（うち、時間外・休日
時間）
(エ) 当直回数
平均月当たり当直回数
回
(オ) その他
□ 業務の量や内容を把握した上で、特定の個人に業務負担が集中しないよう配慮した勤務体系の策定
□ 上記の勤務体系の職員への周知
ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議
開催頻度：
回／年（うち、管理者が出席した回数
回）
参加人数：平均
人／回
参加職種（
）
エ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画
□ 計画策定
□ 職員に対する計画の周知
オ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開
□ 医療機関内に掲示する等の方法で公開
（具体的な公開方法
）
（２） 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の具体的な取組内容
ア 必ず計画に含むもの
□ 医師と医療関係職種、医療関係職種と事務職員等における役割分担
□ 初診時の予診の実施
□ 静脈採血等の実施
□ 入院の説明の実施
□ 検査手順の説明の実施
□ 服薬指導
□ その他
イ ①～⑥のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。ただし、処置又は手術の休日加算１、時間外加算１、深夜加算１の届出に当
たっては、必ず③を計画に含み、かつ、①②及び④～⑥のうち少なくとも２項目以上を含んでいること。
□ ① 勤務計画上、連続当直を行わない勤務体制の実施
□ ② 前日の終業時刻と翌日の始業時刻の間の一定時間の休息時間の確保（勤務間インターバル）
□ ③ 予定手術前日の当直や夜勤に対する配慮
※ 処置又は手術の休日加算１、時間外加算１、深夜加算１の届出に当たっては、必ず本項目を計画に含むこと。
□ ④ 当直翌日の業務内容に対する配慮
□ ⑤ 交替勤務制・複数主治医制の実施
□ ⑥ 育児・介護休業法第23条第１項、同条第３項又は同法第24条の規定による措置を活用した短時間正規雇用医師の活用
〔記載上の注意〕
１ 医師の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制について、実施しているものにチェックを行うこと。
２ ２（１）イ(ウ)勤務時間及び(エ)当直回数の算出に当たっては、常勤の医師及び週24時間以上勤務する非常勤の医師を対象とすること。
３ 各加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。
４ 同一の医療機関で本届出に係る複数の加算を届け出る又は報告する場合、本届出は１通のみでよい。