様式 53

精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び
精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
② 新規患者（措置入院患者、鑑定 ③ 新規患者（措置入院患者、鑑定
入院患者及び医療観察法入院患者 入院患者及び医療観察法入院患者
を含む）の延べ入院日数
を含む）以外の当該病棟患者の延べ
入院日数
①
年

月

（

）日

（

②／(②＋③)＝ （ア）（

）日

）

⑤ ３月前の延べ新規入院患者数（措置入院患者、鑑定入院患者、医療観察法入院患者
及びクロザピンの新規導入を目的とした患者を除く）
④
年

月

（

）

名

⑥ 上記の患者のうち、３月以内に退院し自宅等へ移行※した患者数
（
⑥／⑤＝ （イ）
（

）

名
）

※ 「自宅等へ移行」とは、患家、介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設へ移行す
ることをいう。
（ただし、死亡退院及び精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症
入院料については退院後に医科点数表第１章第２部通則５の規定により入院期間が通算され
る再入院をした場合は除く。）。また、ここでいう「患家」とは、退院先のうち、同一の保険
医療機関の当該入院料に係る病棟以外の病棟へ転棟した場合、他の保険医療機関へ転院した
場合及び介護老人保健施設、介護医療院又は精神障害者施設に入所した場合を除いたものを
いう。
［記載上の注意］
１ ③には、当該病棟患者の延べ入院日数から②の延べ入院日数を引いた日数を記入する。
２ ④には、①の３月前の年月を記入する。例えば①が令和４年７月であれば、④は令和４
年４月となる。令和４年４月の延べ新規入院患者数（措置入院患者、鑑定入院患者、医療
観察法入院患者及びクロザピンの新規導入を目的とした患者を除く。
）を⑤に記入し、そ
のうち３月以内に退院し在宅へ移行した患者数を⑥に記入する。
３ 当該入院料を届け出る病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（ア）≧ 0.4
４ 当該入院料を届け出る病棟は以下の条件を満たしていることが必要である。
（１） 精神科救急・合併症入院料並びに精神科救急急性期医療入院料（精神科急性期
医師配置加算１を算定する場合を除く）及び精神科急性期治療病棟入院料（精
神科急性期医師配置加算１又は２のロを算定する場合を除く）
（イ）≧ 0.4
（２） 精神科救急急性期医療入院料（精神科急性期医師配置加算１を算定する場合）
及び精神科急性期治療病棟入院料（精神科急性期医師配置加算１又は２のロを
算定する場合）を算定する場合
（イ）≧ 0.6
５ 当該届出に係る病棟について、様式９を記載し添付すること。