様式９の２

（
1
病棟名
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟
（ ）
病棟

深夜

2
準夜

深夜

3
準夜

深夜

4
準夜

深夜

5
準夜

深夜

6
準夜

深夜

7
準夜

深夜

8
準夜

深夜

9
準夜

深夜

10
準夜

深夜

準夜

年

11
深夜

準夜

月） 夜 間 看 護 職 員 配 置 状 況

12
深夜

準夜

13
深夜

準夜

14
深夜

患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
患者数
看護職員数
①患者数

合計

②看護職員数
①／②

[記載上の注意]
１ 「準夜」は16時から24時まで、「深夜」は０時から８時までを示すこととし、月の初日の０時から末日の24時までの夜勤配置が確認できるように作成すること。
２ 患者数については、各勤務帯の最大の患者数を記載すること。
３ 看護職員については、各勤務帯の勤務者数を記載し、遅刻・早退・他部署勤務があった場合は、当該病棟に勤務しなかった時間を別紙等でわかるように添付すること。
４ 各病棟の記載欄は、病棟数に応じて適宜追加すること。
５ 「①／②」については、小数点以下を切り上げること。
６ ２交替、３交替以外の交替勤務を行っている場合は、各勤務帯の従事者と看護職員数がわかるように様式を変更すること。
７ 勤務帯ごとの患者数と看護職員数がわかる様式を別に作成している場合は、この様式に替えて提出しても差し支えないこと。
８ 療養病棟入院基本料の注12に掲げる「夜間看護加算」の届出を行う場合には、「看護職員」を「看護要員」と読み替え、看護補助者を含む配置数を記載すること。

準夜

15
深夜

準夜

16
深夜

準夜

17
深夜

準夜

18
深夜

準夜

19
深夜

準夜

20
深夜

準夜

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深夜

準夜

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深夜

準夜

23
深夜

準夜

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深夜

準夜

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深夜

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深夜

準夜

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深夜

準夜

28
深夜

準夜

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深夜

準夜

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深夜

準夜

31
深夜

準夜