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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (680 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 52 の２
緩和ケア病棟入院料１に係る報告書
報告年月日：
年７月 日
１．前年度に当該病棟に入院した患者について、患者等が文書又は
口頭で入院の意思表示を行った日から入院までの期間の平均
日
２．前年度に当該病棟から退院した患者について、転院、転棟又は
死亡のため退院した患者以外の患者の割合
前年度に当該病棟から退院した全患者数
①
人
転院又は転棟のため退院した患者数
②
人
死亡のため退院した患者数
③
人
前年度に当該病棟から退院した患者について、
転院、転棟又は死亡のため退院した患者以外の
患者の割合（ （①－②－③）／① ）
％
緩和ケア病棟入院料１に係る報告書
報告年月日：
年７月 日
１．前年度に当該病棟に入院した患者について、患者等が文書又は
口頭で入院の意思表示を行った日から入院までの期間の平均
日
２．前年度に当該病棟から退院した患者について、転院、転棟又は
死亡のため退院した患者以外の患者の割合
前年度に当該病棟から退院した全患者数
①
人
転院又は転棟のため退院した患者数
②
人
死亡のため退院した患者数
③
人
前年度に当該病棟から退院した患者について、
転院、転棟又は死亡のため退院した患者以外の
患者の割合（ （①－②－③）／① ）
％