般入院基本料、13 対１入院基本料及び 15 対１入院基本料を算定する保
険医療機関にあっては区分番号「Ａ２０５」に掲げる救急医療管理加算
の届出を行っている場合に限るものとする。
（ト）
（チ）
（リ）
（ヌ）

過去１年間の当該保険医療機関内における看取りの実績が２件以上で
あること。
過去１年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合
に限る。）の患者数（分娩を除く。）が 30 件以上であること。
区分番号「Ａ３１７」に掲げる特定一般病棟入院料の注１に規定する厚
生労働大臣が定める地域に属する有床診療所であること。
過去１年間の分娩を行った総数（帝王切開を含む）が 30 件以上である
こと。
過去１年間に、区分番号「Ａ２０８」に掲げる乳幼児加算・幼児加算、

（ル）

区分番号「Ａ２１２」に掲げる超重症児（者）入院診療加算・準超重症
児（者）入院診療加算又は区分番号「Ａ２２１－２」に掲げる小児療養
環境特別加算を算定した実績があること。

有床診療所入院基本料における介護障害連携加算に係る事項
介護障害連携加算届出の有無
（該当するものに○）

有

・ 無

「介護障害連携加算届出の有無」の有に○をつけた場合には、次の該当する項目に○を
つけること。
上記（イ）への該当
過去１年間に、介護保険法第８条第５項に規定する訪問リハビリテーション又
は同法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問リハビリテーションを提供
した実績があること。
過去１年間に、区分番号「Ｃ009」に掲げる在宅患者訪問栄養食事指導料又は
介護保険法第８条第６項に規定する居宅療養管理指導（管理栄養士により行わ
れるものに限る。）若しくは同法第８条の２第５項に規定する介護予防居宅療
養管理指導（管理栄養士により行われるものに限る。）を提供した実績がある
こと。
過去１年間に、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
第５条第８項に規定する指定短期入所を提供した実績があること。
[届出上の注意]
○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。