分

娩

超

音

装

置

□

装

置

□

心 電 図 モ ニ タ ー 装 置

□

自

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□

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□

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分

装

析

装

置

□

新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料に係る事項（施設基準に該当する場合○をすること）
（ ） 新生児の集中治療の経験を５年以上有する医師を２名以上含むこと
（再掲）経験を有する医師数
名
（ ） 当該保険医療機関に常勤の臨床工学技士が配置されており、緊急時には常時対応出来る体制が取られてい
る。

（

）

常勤の臨床工学技士

名

常勤の公認心理師

名

当該保険医療機関に常勤の公認心理師が配置されていること。

［記載上の注意］
１ ［
］内には、届出事項の名称（新生児特定集中治療室管理料１、新生児特定集中治療室管理料２、新生児
特定集中治療室重症児対応体制強化管理料、総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料又
は新生児集中治療室管理料）又は新生児治療回復室入院医療管理料のいずれか）を記入すること。
２ 当該施設基準に係る項目については必ず記載すること。
３ 総合周産期特定集中治療室管理料については、母胎・胎児集中治療室管理料と新生児集中治療室管理料を別葉
とすること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床工学技士、公認心理師、臨床検査技師、衛生検査
技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤
務実績表及び日々の入院患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。
５ 新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料の届出を行う場合は、専任医師のうち、新生児の特定集中治
療の経験を５年以上有する医師については様式 20 の備考欄へ「５年」と記載すること。なお、看護師の配置状
況については、届出を行う病床の入院患者数等のうち当該管理料の算定対象患者数等がわかるものを併せて添
付すること。
６ 当該届出に係る治療室の平面図（面積等がわかるもの。）を添付すること。なお、新生児特定集中治療室重症
児対応体制強化管理料の届出を行う場合は、当該管理料の届出を行う病床の区域を明示した平面図を併せて添
付すること。
７ 装置・器具の配置場所は、当該治療室内に常時設置している場合は「治療室内」の□を、当該治療室内に常時
設置していないが、病院内に設置している場合は「病院内」の□に「チェック」を記入すること。なお、当該装
置・器具を治療室内に設置している場合は、治療室内に設置している台数・名称等のみを記載すればよく、病院
内に設置している場合は、当該治療室で使用することが想定される装置・器具の台数・名称等のみを記載すれば
よい。なお、新生児特定集中治療室管理料１、新生児特定集中治療室管理料２、又は新生児治療回復室入院医療
管理料を届け出る場合は、新生児用呼吸循環装置は当該治療室内に常時備えていること。
８ 注１については、新生児特定集中治療室１、母体・胎児集中治療室管理料（保険医療機関内に常時２人の医師
が勤務している場合を除く。）及び新生児集中治療室管理料を届け出る場合のみ記載すること。
９ 注２については、新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料を届け出る場合のみ記載すること。
10 注３については、新生児特定集中治療室管理料１、新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料又は総合
周産期特定集中治療室管理料（新生児集中治療室管理料）を届け出る場合のみ記載すること。
11 注４については、新生児特定集中治療室管理料２を届け出る場合のみ記載すること。
12 新生児特定集中治療室管理料１又は新生児集中治療室管理料と新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管
理料を同時に届出を実施する場合は、１つの届出にまとめて差し支えない。