様式 27 の３

小児緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
１

緩和ケアに係るチーム（□には、適合する場合「✔」を記入すること）

区

分

氏

名

経験

勤務

常勤・

年数

時間

非常勤

専

□専従

□常勤換算

担当する医師

□専任

□非常勤
□常勤

イ 精神症状の緩和を

□専従

□常勤換算

担当する医師

□専任

□非常勤

ウ 緩和ケアの経験を
有する看護師
エ 緩和ケアの経験を
有する薬剤師

兼務

□緩和ケア研修会等

□緩和ケア病棟

□基本的心不全緩和ケア

□緩和ケア診療

トレーニングコース

□外来緩和ケア

□緩和ケア研修会等

□緩和ケア病棟

□基本的心不全緩和ケア

□緩和ケア診療

トレーニングコース

□外来緩和ケア

専任

□常勤

ア 身体症状の緩和を

研修受講

従・

□常勤

□専従

□非常勤

□専任

□常勤

□専従

□緩和ケア診療

□非常勤

□専任

□外来緩和ケア

□

□緩和ケア診療
□外来緩和ケア

オ 小児科の診療に従事し
た経験を３年以上有し
ている専任の常勤医師
カ 小児患者の看護に従事
した経験を３年以上有
している専任の常勤看
護師

２

症状緩和に係るカンファレンス
開催頻度

構 成

メ

ン

バ

ー（氏名・職種）

回／週
３

患者に対する情報提供

４

外部評価について（該当するものに○を付ける。）

ア
イ

医療機能評価機構等が行う医療機能評価
がん診療の拠点となる病院

ウ

ア、イに準じる病院

［記載上の注意］
１ 「１」のア及びイについては、緩和ケアに関する研修を、ウについては、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確
認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。なお、緩和ケア
に関する研修とは、緩和ケア研修会等又は基本的心不全緩和ケアトレーニングコースをいう。
２ 「１」は、ア～エのうちいずれか１人は専従であること。ただし、当該緩和ケアチームが診察する患者数が１日に 15 人以内である場
合は、いずれも専任で差し支えない。
３ 「３」は、どのような情報提供方法をとっているかを簡潔に記載すること。
４ 小児緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる文書を添付すること。
５ 財団法人日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けていることが確認できる文書を添付すること。