３交代制

日勤

（ ： ～ ： ）

準夜勤

（ ： ～ ： ）
（ ： ～

２交代制

日勤

（ ： ～ ： ）

夜 勤

： ）

その他

日 勤

（ ： ～ ： ）

深夜勤

（ ： ～ ： ）

（ ： ～ ： ）

（ ： ～ ： ）

〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕
看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｈ〕

〔Ｃ〕-〔１日看護職員配置数×日数×８〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｉ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助者配置数（必要数）※１０〔Ｊ〕

〔（Ａ／配置区分の数※１１）×３〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を含む）

〔Ｇ＋Ｈ／（日数×８）
〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者を除く）〔Ｋ※１２〕

〔Ｇ／（日数×８）
〕

夜間看護補助者配置数（必要数）※１０

Ａ／配置区分の数※１１

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数

〔 I ／（日数×１６）
〕

看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助
者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔
（Ｋ／Ｊ）×１００〕

〔看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）を届け出る場合の看護職員数の算出方法〕
１日看護職員配置数（必要数）※１０〔Ｌ〕※１３

〔
（Ａ／13）×３〕

月平均１日当たり看護職員配置数

〔Ｃ／（日数×８）
〕

月平均 1 日当たり当該入院料の施設基準の最小必要人数以上の看護職
員配置数

〔
｛Ｃ－（Ｌ×日数×８）
｝／（日数×８）
〕

〔記載上の注意〕
※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。
看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、当該保険医療機
関附属の看護師養成所等、病棟以外のみに従事する者については、記載しないこと。
※２ 短時間正職員の場合は雇用・勤務形態の「短時間」に、病棟と病棟以外（外来等）に従事する場合又は病棟の業
務と「専任」の要件に係る業務に従事する場合は、雇用・勤務形態の「兼務」に○を記入すること。
※３ 看護補助者について、延べ勤務時間のうち院内規定で定めた事務的業務を行った時間が占める割合が５割以上の
者は「事務的業務」に〇を記入すること。
配置数の上限〔
（Ａ／２００）×３〕を超える主として事務的業務を行う看護補助者は様式９に記載しないこと。
※４ 夜勤専従者は「夜専」に○を記入すること。月当たりの夜勤時間が、急性期一般入院基本料、7 対 1 及び 10 対 1
入院基本料を算定する病棟においては 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）
、急性期一般入
院基本料、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟以外においては 8 時間未満の者は無に○を記入すること。
※５ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代制勤務を行う者（夜勤専従者は含まない）は１を記入すること。
ただし、夜勤時間帯に病棟と病棟以外に従事する場合は、１か月間の夜勤時間帯に病棟で勤務した時間を、1 か月
間の延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を記入すること。
看護職員と看護補助者の勤務実績表をわけて作成しても差し支えない。
※６ 上段は日勤時間帯、中段は夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数、下段は夜勤時間帯において当該病棟
以外で勤務した時間も含む総夜勤時間数をそれぞれ記入すること。
※７ 次の①から③の者の夜勤時間数を記入すること。
①夜勤専従者、②急性期一般入院基本料、7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟においては月当たり
の夜勤時間が 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）
、③急性期一般入院基本料、7 対
１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟以外の病棟においては月当たりの夜勤時間が 8 時間未満の者
※８ 〔Ｄ〕は、当該病棟における「月延べ夜勤時間数」
（月延べ勤務時間数欄の中段）の計である。
※９ 〔Ｆ〕は、看護補助者の業務の欄において「事務的業務」に〇を記入した看護補助者のみの「月延べ勤務時間数」
の計である。
※１０ 小数点以下切り上げとする。
※１１ 「配置区分の数」とは、当該届出に係る入院基本料又は加算において求める看護配置数（例えば、急性期一般