様式１
情報通信機器を用いた診療に係る届出書添付書類

１

診療体制等
要件

(１)

該当

「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（以下「オンライン
指針」という。
）に沿って診療を行う体制を有していること。

(２)

対面診療を行う体制を有していること。

(３)

情報通信機器を用いた診療の初診において向精神薬を処方しない

□

ことを当該保険医療機関のホームページ等に掲示していること。

医師が保険医療機関外で診療を行う場合
□ 想定している ・ □ 想定していない

□

□

２

（以下も記載すること）

① 別紙２に定める「医療を提供している
が、医療資源の少ない地域」に属する保険

□ 該当する ・ □ 該当しない

医療機関であるか
② 実施場所
③ 患者の急病急変時に適切に対応するた
め、患者が速やかにアクセスできる医療機
関において直接の対面診療を行える体制
（具体的な内容を記載すること。）
④ 医療機関に居る場合と同等程度に患者の
心身の状態に関する情報を得られる体制
（具体的な内容を記載すること。）
⑤ 物理的に外部から隔離される空間である
かの状況

３

自院以外で緊急時に連携する保険医療機関（あらかじめ定めている場合）

① 名称
② 所在地
③ 開設者名
④ 担当医師名
⑤ 調整担当者名
⑥ 連絡方法