様式 45 の２

新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

１

病棟名及び治療回復室（番号）
病

床

数

床

専任の小児科の常勤医師数

名

専任の小児科の非常勤医師数
（週３日以上かつ 22 時間以上勤務）
看

治

療

室

勤

床

名

務

護

人

人

人

人

人

人

師
現

治療室以外との兼任

員
数

合

計

２

新生児特定集中治療室管理料又は総合周産期特定集中治療室管理料の届出
状況
届出を行っているものに○をすること。
新生児特定集中治療室管理料
総合周産期特定集中治療室管理料

［記載上の注意］
１ 届出に係る病室ごとに記入すること。
２ 届出に係る専任の小児科の常勤医師及び当該治療室内に常時備えてい
る新生児治療回復室入院医療管理を行うために必要な装置等について、様
式 42 の２を添付すること。
３ 週３日以上常態として勤務しており、かつ、所定労働時間が週 22 時間
以上の勤務を行っている小児科の非常勤医師を組み合わせて配置してい
る場合には、当該非常勤医師数を記入すること。
４ 当該治療室に勤務する従事者並びに当該病院に勤務する臨床検査技師、
衛生検査技師、診療放射線技師及びエックス線技師について、様式 20 を
添付するとともに届出前１か月の各治療室の勤務実績表及び日々の入院
患者数等により、看護師の配置状況が分かる書類を添付すること。