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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (588 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 36 の２
重症患者初期支援充実加算に係る届出書添付書類
１
２
入院時重症患者対応メディエーター（医療有資格者）
研修受講時期
氏 名
勤務時間
職種
（もしくは受
講予定時期）
月
年
月
年
月
入院時重症患者対応メディエーター（１以外の者）
氏
名
勤務時間
経験時期：
年
月～
年
経験場所（医療機関・部署名）：
経験概要：
経験時期：
年
月～
年
経験場所（医療機関・部署名）：
経験概要：
経験時期：
年
月～
年
経験場所（医療機関・部署名）：
経験概要：
３
年
研修名
職種
研修受講時期
年
月
年
月
年
月
研修名
月
月
月
患者支援に係るカンファレンス
開催頻度
構成メンバー（氏名、職種）
回／月
［記載上の注意］
１ 研修を修了している場合は、研修の受講のわかる文書（当該研修の名称、実施
主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。な
お、医療有資格者である場合には、届出時点で研修は必ずしも必要ではないが、
令和５年３月 31 日までに修了していることが望ましい。
２ 患者及びその家族等に対する支援に係る対応体制及び報告体制について整備
しているマニュアルを添付すること。
重症患者初期支援充実加算に係る届出書添付書類
１
２
入院時重症患者対応メディエーター（医療有資格者）
研修受講時期
氏 名
勤務時間
職種
（もしくは受
講予定時期）
月
年
月
年
月
入院時重症患者対応メディエーター（１以外の者）
氏
名
勤務時間
経験時期：
年
月～
年
経験場所（医療機関・部署名）：
経験概要：
経験時期：
年
月～
年
経験場所（医療機関・部署名）：
経験概要：
経験時期：
年
月～
年
経験場所（医療機関・部署名）：
経験概要：
３
年
研修名
職種
研修受講時期
年
月
年
月
年
月
研修名
月
月
月
患者支援に係るカンファレンス
開催頻度
構成メンバー（氏名、職種）
回／月
［記載上の注意］
１ 研修を修了している場合は、研修の受講のわかる文書（当該研修の名称、実施
主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。な
お、医療有資格者である場合には、届出時点で研修は必ずしも必要ではないが、
令和５年３月 31 日までに修了していることが望ましい。
２ 患者及びその家族等に対する支援に係る対応体制及び報告体制について整備
しているマニュアルを添付すること。