３

各病棟に配置されている職員
病棟名

病床数

氏

当該病棟で算定している入院料

名

職

種

入退院支援及び地域連携業
務に専従に従事する者

４．地域連携に係る体制
連携機関名

直近の協議日
直近に連携機関と行った転院又は退院体制等に関する協議

月

日

５．総合機能評価に係る職員（□には該当する場合「✔」を記入すること。）
氏名

常勤の医師
又は歯科医師

職種

総合的な機能評価の経験年数

研修受講

年

□

年

□

年

□

年

□

年

□

〔記載上の注意〕
１ 部門の設置が有る場合には、それを確認できる文書を添付すること。
２ 入退院支援加算１の届出の場合は「１」から「３」を、入退院支援加算２又は３の届出の場合は「１」を記載すること。入院時支援加
算の届出の場合は「４」も、総合機能評価加算の届出の場合は「５」も記載すること。
３ 「１」について、非常勤職員を組み合わせて配置している場合は、「非常勤」に「✔」を記入し、（
）に週当たりの勤務時間を記
入すること。
４ 入退院支援加算３の届出について、５年以上の新生児集中治療及び小児の患者に対する看護に係る業務の経験を有する看護師を配置す
る場合、新生児集中治療及び小児の看護、それぞれの経験年数を枠内に２段に分けて記載すること。
５ 入退院支援加算３の届出について、「１」に「入退院支援及び５年以上の新生児集中治療に係る業務の経験を有し、小児患者の在宅移
行に係る適切な研修を修了した専任の看護師」を配置する場合は、「１」の「研修」に「✔」を記入し、当該研修を修了していることが確
認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
６ 連携機関の職員との面会頻度については、過去１年間の面会状況が分かる文書を添付すること。
７ 入退院支援加算の注５に規定する点数を算定する場合は、看護師及び社会福祉士について、専従でなくても差し支えない。
８ 総合機能評価加算の届出について、「５」に総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した医師若しくは歯科医師を記入する場合は、
当該研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付す
ること。