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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (676 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式50の3
地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類
① 直近３ヶ月間に疾患別リハビリテーション等を提供した患者数
名
② 直近３ヶ月間における上記患者における当該病室又は病棟の入院延べ日数
日
直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたリハビリテーションの総単位数
③ (ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ＋ⅵ）
単位
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテーションの
ⅰ 総単位数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された脳血管疾患等リハビリテーションの
ⅱ 総単位数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された廃用症候群リハビリテーションの総
再
掲
ⅲ 単位数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された運動器リハビリテーションの総単位
ⅳ 数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された呼吸器リハビリテーションの総単位
ⅴ 数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたがん患者リハビリテーションの総単
ⅵ 位数
④ １日当たりリハビリテーション提供単位数（③/②）
（算出期間
：
年
月
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
日～
年
月
日）
地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類
① 直近３ヶ月間に疾患別リハビリテーション等を提供した患者数
名
② 直近３ヶ月間における上記患者における当該病室又は病棟の入院延べ日数
日
直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたリハビリテーションの総単位数
③ (ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ＋ⅵ）
単位
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテーションの
ⅰ 総単位数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された脳血管疾患等リハビリテーションの
ⅱ 総単位数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された廃用症候群リハビリテーションの総
再
掲
ⅲ 単位数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された運動器リハビリテーションの総単位
ⅳ 数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供された呼吸器リハビリテーションの総単位
ⅴ 数
直近３ヶ月に上記患者に対して提供されたがん患者リハビリテーションの総単
ⅵ 位数
④ １日当たりリハビリテーション提供単位数（③/②）
（算出期間
：
年
月
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
日～
年
月
日）