別添７の２

基本診療料の施設基準等に係る届出書
連絡先
担当者氏名 ：
電 話 番 号：

保険医療機関コード
又は保険薬局コード

（届出事項）
□

救急医療管理加算

（※救急医療第

号 ）

□

せん妄ハイリスク患者ケア加算

（※せん妄ケア第

号）

□

当該届出を行う前６月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の
規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。

□

当該届出を行う前６月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大
臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこ
と。

□

当該届出を行う前６月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関す
る法律第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正
又は不当な行為が認められたことがないこと。

□

当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の
基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医
師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

標記について、上記のすべてに適合し、施設基準を満たしているので、届出します。

令和

年

月

日

保険医療機関の所在地
及び名称
開設者名

殿

備考１ □には、適合する場合「レ」を記入すること。
２ ※は記載する必要がないこと。
３ 届出書は、１通提出のこと。