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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (515 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 12 の５
有床診療所入院基本料の医師配置加算の
施設基準に係る届出書添付書類
以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
１
医師配置加算１ ・ 医師配置加算２
２
医師配置加算１に係る事項
次の該当する項目に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。
全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年
間 30 例以上である。
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所である。
「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制
に参加している。
区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定している。
夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需体制を確保している。
３
医師の名簿（２名以上）
№
保険医登録番号
氏
名
勤務の態様
常
週平均
勤務時間数
１日平均
勤務時間数
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
所定労働時間
[届出上の注意]
「１」について、○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。
時間／週
有床診療所入院基本料の医師配置加算の
施設基準に係る届出書添付書類
以下のうち、加算を算定するものを○印で囲むこと。
１
医師配置加算１ ・ 医師配置加算２
２
医師配置加算１に係る事項
次の該当する項目に○をつけること。
在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施した実績がある。
全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数が年
間 30 例以上である。
救急病院等を定める省令に基づき認定された救急診療所である。
「救急医療対策の整備事業について」に規定された在宅当番医制又は病院群輪番制
に参加している。
区分番号Ｂ００１の「２２」に掲げるがん性疼痛緩和指導管理料を算定している。
夜間看護配置加算１又は２を算定しており、夜間の診療応需体制を確保している。
３
医師の名簿（２名以上）
№
保険医登録番号
氏
名
勤務の態様
常
週平均
勤務時間数
１日平均
勤務時間数
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
常
勤
非常勤
所定労働時間
[届出上の注意]
「１」について、○を付した事項に係る実績を示す書類を添付すること。
時間／週