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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (620 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 40 の 15
地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
入院基本料又は特定入院料
１
病棟（室）数
当該加算の届出を
病床数
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
－
床
行う病棟の種別及び
病床数
合計
２
救急用の自動車等
による搬送実績
期間：（
）年度４月～３月
上記期間における救急用の自動車等による搬送件数：
（
）件
□ 「Ａ２３７」ハイリスク分娩等管理加算（ハイリスク分娩
管理加算に限る。）
３
届出状況
□ 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料
□ 「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料
□ 「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料
４
指定状況
５
病院勤務医の負担
の軽減及び処遇の改
□ 総合周産期母子医療センター
□ 地域周産期母子医療センター
様式 40 の 16 に記載すること。
善に資する体制
〔記載上の注意〕
１ 「１」については、
「病棟（室）数」欄には入院基本料又は特定入院料の区分毎の病
棟（室）数を、
「病床数」欄には同一区分の病棟（室）の病床数を合計した数を、
「合計」
欄には、全ての区分の病棟（室）の病床数を合計した数を、それぞれ記載すること。欄
が足りない場合には余白等に追記すること。
２ 「２」については、届出を行う年度の前年１年間（2024 年度に届け出る場合は、2023
年４月～2024 年３月の１年間）の救急用の自動車等による搬送件数を記載すること。
３ 様式 40 の 16 を添付すること。
地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
入院基本料又は特定入院料
１
病棟（室）数
当該加算の届出を
病床数
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
棟（室）
床
－
床
行う病棟の種別及び
病床数
合計
２
救急用の自動車等
による搬送実績
期間：（
）年度４月～３月
上記期間における救急用の自動車等による搬送件数：
（
）件
□ 「Ａ２３７」ハイリスク分娩等管理加算（ハイリスク分娩
管理加算に限る。）
３
届出状況
□ 「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料
□ 「Ａ３０１－４」小児特定集中治療室管理料
□ 「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料
４
指定状況
５
病院勤務医の負担
の軽減及び処遇の改
□ 総合周産期母子医療センター
□ 地域周産期母子医療センター
様式 40 の 16 に記載すること。
善に資する体制
〔記載上の注意〕
１ 「１」については、
「病棟（室）数」欄には入院基本料又は特定入院料の区分毎の病
棟（室）数を、
「病床数」欄には同一区分の病棟（室）の病床数を合計した数を、
「合計」
欄には、全ての区分の病棟（室）の病床数を合計した数を、それぞれ記載すること。欄
が足りない場合には余白等に追記すること。
２ 「２」については、届出を行う年度の前年１年間（2024 年度に届け出る場合は、2023
年４月～2024 年３月の１年間）の救急用の自動車等による搬送件数を記載すること。
３ 様式 40 の 16 を添付すること。