様式５の５の２

リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算
及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算
に係る報告書（８月報告）
届出病棟名
病床数

床

１）早期リハビリテーション実施割合
（①～⑨についての）算出期間 （直近１年間もしくは３月間）
（

年

月

① 当該病棟を退院又は転棟した患者のうち疾患別リハビリテーション
料が算定された患者数
② ①のうち、入棟後３日（入棟日の翌々日）までに疾患別リハビリテー
ション料が算定された患者数
③ ②／① （８割以上）

日～

年

月

日）
名
名
％

２）土日祝日リハビリテーション実施状況
④ 当該病棟における平日における１日あたりの疾患別リハビリテーシ
ョン料の提供単位数
⑤ 当該病棟における土日祝日における１日あたりの疾患別リハビリテ
ーション料の提供単位数
⑥ ⑤／④ （８割以上）

単位／日
単位／日
％

３）患者のＡＤＬ（Barthel Index）
⑦ 当該病棟を退院又は転棟した患者数（死亡退院及び終末期のがん
患者を除く）
⑧ ⑦のうち、退院又は転棟時における ADL が入院時等と比較して低
下した患者数
⑨ ⑧／⑦ （３％未満）

名
名
％

４）褥瘡の院内発生率
⑩ 調査日（報告日の前月の初日）の当該病棟の入院患者数
（調査日の入院又は予定入院患者は含まず、退院又は退院予定の患

名

者は含める）
⑪ 調査日に褥瘡（DESIGN-R2020 分類 d２以上）を保有する患者のう
ち、入院時既に褥瘡保有が記録された患者を除いた患者数
⑫ ⑪／⑫ （２．５％未満）

名
％

［記載上の注意］
１．①～⑨については、前年８月１日（又は届出日）～当年７月 31 日の診療実施状況を記載
すること。１年間の実績を報告する場合、算出期間について記載する必要はない。
２．⑪については、⑩の患者のうち、DESIGN-R2020 分類ｄ２以上を有する患者数を記入する（１
名の患者が複数の褥瘡を有していても、患者１名として数える。
）
。
３．⑩の入院患者数が 80 人以下の場合は、⑪が 2 人以下であること。この場合、⑫は記載す
る必要はない。