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基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知） (510 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001219514.pdf |
| 出典情報 | 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（3／5付 通知）《厚生労働省》 |
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様式 12
有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床
入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
入
区
入 病
総
分
病
床
院
患
数
者
数
届 出 時
１日平均
入院患者数
数
床
名
名
者 及
内
訳
一般病床
床
名
名
数 び
療養病床
床
名
名
看護師・准看護師
護
補
助
者
入 院 患 者 に 入 院 患 者 以 入院患者 に 入 院 患 者 以
対する勤務 外との兼務 対する勤務 外との兼務
看
護
看
考
１日平均入院
患者数算出期間
年
月
日
～
年
月
日
院 床
患 数
備
総
数
名
名
名
名
一般病床
名
名
名
名
療養病床
名
名
名
名
要
員
数
勤
内
訳
上記以外の勤務
名
務
時
形
態
（該当するものに○印）
（時間帯を記入）
有床診 療所 入院基 本料 の
夜間緊 急体 制確保 加算 に
係る夜 間の 緊急体 制確 保
の実施の有無
当直制
（
：
～
：
名
間
・
）
（
（
帯
区
交代制
：
～
有
・
：
分
・
）
無
（
その他
：
～
：
）
）
[記載上の注意]
１ 一般病床の区分欄には１から６のいずれかを記入する。
２ 療養病床、その他の病床及び外来との兼務を行う場合の看護要員の人数
については、時間割比例計算により算入する。
３ 様式 12 の２を添付すること。
４ 注の加算に係る施設基準を届け出る場合には、併せて様式12の３から12
の６までを添付すること。
有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床
入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
入
区
入 病
総
分
病
床
院
患
数
者
数
届 出 時
１日平均
入院患者数
数
床
名
名
者 及
内
訳
一般病床
床
名
名
数 び
療養病床
床
名
名
看護師・准看護師
護
補
助
者
入 院 患 者 に 入 院 患 者 以 入院患者 に 入 院 患 者 以
対する勤務 外との兼務 対する勤務 外との兼務
看
護
看
考
１日平均入院
患者数算出期間
年
月
日
～
年
月
日
院 床
患 数
備
総
数
名
名
名
名
一般病床
名
名
名
名
療養病床
名
名
名
名
要
員
数
勤
内
訳
上記以外の勤務
名
務
時
形
態
（該当するものに○印）
（時間帯を記入）
有床診 療所 入院基 本料 の
夜間緊 急体 制確保 加算 に
係る夜 間の 緊急体 制確 保
の実施の有無
当直制
（
：
～
：
名
間
・
）
（
（
帯
区
交代制
：
～
有
・
：
分
・
）
無
（
その他
：
～
：
）
）
[記載上の注意]
１ 一般病床の区分欄には１から６のいずれかを記入する。
２ 療養病床、その他の病床及び外来との兼務を行う場合の看護要員の人数
については、時間割比例計算により算入する。
３ 様式 12 の２を添付すること。
４ 注の加算に係る施設基準を届け出る場合には、併せて様式12の３から12
の６までを添付すること。